您现在的位置：
欧宝app下载>>
电子病历分级评价标准>> 正文
治疗信息处理
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
一、一般治疗记录部分
医院运行基础数据：全部治疗项目人次数：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 评价项：本标准4级功能要求实现的治疗记录共享范围和方式都比3级的要求有所提高。在范围上不仅包括了临床科室，也包括了需要使用治疗记录信息进行管理、医疗、科研、教学的所有部门。在信息共享方式上，本级标准要求能够进行数据级的信息融合与共享，即要求治疗科室的系统能够为其他部门的系统提供数据交换的接口。接收治疗记录的系统需能够理解这些治疗记录并能够深入地对这些记录进行处理。 实现本考察项目4级功能的环境条件同前一级。
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 评价项：考察7级功能的要点是看系统是否能够接收医院外部的治疗申请，并按照申请的要求进行治疗操作。医院所实施治疗的记录是否能够再传送回医院外部的申请者，使申请方能够形成完整的医疗记录。 实现本考察项目7级功能的环境条件是：①具有医院外部申请治疗的网络与信息系统环境；②医院内部的系统具有对外部申请中的患者、项目等信息对照的处理功能；③有与外部医疗机构之间相互承担医学治疗服务的常规机制与管理体系。
06.01.1(1级选择项) 汇总：
(1) 治疗科室使用计算机记录治疗申请、预约、治疗数据：
(2) 治疗记录可通过文件、移动存储设备方式提供其他系统共享：
治疗记录项目1级功能的目标是能够将治疗等级的数据采集到计算机中。 1、评价项（1）：要求具有专门的治疗记录处理软件，治疗科室向运行这个专用软件的系统输入治疗的预约安排、治疗方法与计划、治疗操作记录、治疗效果等信息，利用这个专用的软件产生相关的统计与报表等后续的处理。 2、评价项（2）：这个级别只要求很少的数据共享要，系统只要能够导出数据供其他系统使用即可。导出数据可以是多种形式，如转换成规定格式的文件保存在移动介质（磁盘、U盘等）上，也可以直接将导出的文件放在网络上的某个共享盘上。不要求这些计算机联网。
(2) 治疗记录可通过文件、移动存储设备方式提供其他系统共享：
治疗记录项目1级功能的目标是能够将治疗等级的数据采集到计算机中。 1、评价项（1）：要求具有专门的治疗记录处理软件，治疗科室向运行这个专用软件的系统输入治疗的预约安排、治疗方法与计划、治疗操作记录、治疗效果等信息，利用这个专用的软件产生相关的统计与报表等后续的处理。 2、评价项（2）：这个级别只要求很少的数据共享要，系统只要能够导出数据供其他系统使用即可。导出数据可以是多种形式，如转换成规定格式的文件保存在移动介质（磁盘、U盘等）上，也可以直接将导出的文件放在网络上的某个共享盘上。不要求这些计算机联网。
06.01.2(2级选择项) 汇总：
(1) 治疗科室有部门内管理系统：
(2) 申请、治疗记录等数据在科室内能够共享：
实现治疗科室角色“治疗记录”考察项目的2级功能实现后，应用信息系统的这些治疗科室就初步实现了自动化的治疗信息处理。此时治疗科室对于治疗患者的数量登记、治疗过程各个环节工作的记录、治疗效果等情况都能够得到较完整的管理。这对于加强科室管理、随时了解治疗过程情况都会有很大的帮助。这些信息也是提高治疗服务质量的基础。 1、评价项（1）：主要指治疗科室在接收申请、安排治疗日程、设计治疗方案、记录治疗实施情况、汇集与保存治疗效果信息等各个环节都有信息系统支持信息的处理。 2、评价项（2）：这项功能要求是保证治疗科室内部能够实现各个环节信息沟通，形成治疗工作的档案。在电子病历记录的信息中，治疗档案是非常重要的内容。这些信息是对于治疗效果评估、出现医疗纠纷时举证、改进治疗方法的重要内容。 这一级别系统功能在治疗科室的典型应用情况是：①治疗科室的登记台接收临床的治疗申请，同时信息登记输入到计算机系统中；②治疗科室的医生做出治疗方案，或按照一些规则为患者做出治疗计划与安排。治疗科室将这些治疗计划或安排输入到计算机中；③每次按照计划进行治疗时，在计算机中记录治疗情况。 实现本考察项目2级功能的环境条件是有科室范围的网络和科室范围的统一治疗项目字典。
(2) 申请、治疗记录等数据在科室内能够共享：
实现治疗科室角色“治疗记录”考察项目的2级功能实现后，应用信息系统的这些治疗科室就初步实现了自动化的治疗信息处理。此时治疗科室对于治疗患者的数量登记、治疗过程各个环节工作的记录、治疗效果等情况都能够得到较完整的管理。这对于加强科室管理、随时了解治疗过程情况都会有很大的帮助。这些信息也是提高治疗服务质量的基础。 1、评价项（1）：主要指治疗科室在接收申请、安排治疗日程、设计治疗方案、记录治疗实施情况、汇集与保存治疗效果信息等各个环节都有信息系统支持信息的处理。 2、评价项（2）：这项功能要求是保证治疗科室内部能够实现各个环节信息沟通，形成治疗工作的档案。在电子病历记录的信息中，治疗档案是非常重要的内容。这些信息是对于治疗效果评估、出现医疗纠纷时举证、改进治疗方法的重要内容。 这一级别系统功能在治疗科室的典型应用情况是：①治疗科室的登记台接收临床的治疗申请，同时信息登记输入到计算机系统中；②治疗科室的医生做出治疗方案，或按照一些规则为患者做出治疗计划与安排。治疗科室将这些治疗计划或安排输入到计算机中；③每次按照计划进行治疗时，在计算机中记录治疗情况。 实现本考察项目2级功能的环境条件是有科室范围的网络和科室范围的统一治疗项目字典。
06.01.3(3级选择项) 汇总：
(1) 治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、收费部门共享：
(2) 具有自动的预约提醒功能：
(3) 可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用：
实现“治疗记录”考察项目3级功能后，初步实现了这个治疗科室与临床科室信息的共享。治疗的申请、治疗的安排、治疗结果的信息能够被临床科室利用，这对于治疗信息处理的自动化水平是一个比较大的跨越，对提高临床医疗的质量与工作效率都非常有意义。 1、评价项（1）：这项功能要求治疗科室的信息系统能够通过网络接收到临床科室（如门诊、病房）所提出的治疗申请，治疗科室的医生可以对治疗方法与计划为临床提供会诊意见并将治疗的计划与安排通知临床科室。治疗过程的记录、治疗结果的信息不仅在实施治疗的科室使用，还需要与临床科室共享这些信息。 2、评价项（2）：此功能要求治疗科室的信息系统对于已经安排定期治疗实现进行提醒，包括提醒治疗科室提前做好准备（如事先准备好放射治疗的体模或遮挡器），提醒患者治疗的时间，提醒临床科室安排引导与护送患者等等。 3、评价项（3）：这项要求说明在本级的要求中，采用数据集成方式或界面集成方式都是可以的。临床医生在自己门诊医生站、病房医生等系统中能够查询到治疗的情况就是利用治疗科室提供的程序或数据结构进行数据集成的典型方法。界面集成的方式例如在临床医生使用的计算机上启动治疗科室提供的数据查询程序访问治疗安排和治疗记录或在计算机的浏览器上进入治疗科室系统网站访问入口查询数据。 实现本考察项目3级功能的环境条件是：①门诊、病房与治疗科室的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境；②门诊、病房的信息系统具有集成治疗科室信息访问处理的功能，通过界面集成或数据集成方式系统都可接受；③门诊和病房的系统与治疗科室的系统使用共同的治疗项目字典，或能够通过转换相互之间理解这些治疗记录信息的含义。
(2) 具有自动的预约提醒功能：
(3) 可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用：
实现“治疗记录”考察项目3级功能后，初步实现了这个治疗科室与临床科室信息的共享。治疗的申请、治疗的安排、治疗结果的信息能够被临床科室利用，这对于治疗信息处理的自动化水平是一个比较大的跨越，对提高临床医疗的质量与工作效率都非常有意义。 1、评价项（1）：这项功能要求治疗科室的信息系统能够通过网络接收到临床科室（如门诊、病房）所提出的治疗申请，治疗科室的医生可以对治疗方法与计划为临床提供会诊意见并将治疗的计划与安排通知临床科室。治疗过程的记录、治疗结果的信息不仅在实施治疗的科室使用，还需要与临床科室共享这些信息。 2、评价项（2）：此功能要求治疗科室的信息系统对于已经安排定期治疗实现进行提醒，包括提醒治疗科室提前做好准备（如事先准备好放射治疗的体模或遮挡器），提醒患者治疗的时间，提醒临床科室安排引导与护送患者等等。 3、评价项（3）：这项要求说明在本级的要求中，采用数据集成方式或界面集成方式都是可以的。临床医生在自己门诊医生站、病房医生等系统中能够查询到治疗的情况就是利用治疗科室提供的程序或数据结构进行数据集成的典型方法。界面集成的方式例如在临床医生使用的计算机上启动治疗科室提供的数据查询程序访问治疗安排和治疗记录或在计算机的浏览器上进入治疗科室系统网站访问入口查询数据。 实现本考察项目3级功能的环境条件是：①门诊、病房与治疗科室的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境；②门诊、病房的信息系统具有集成治疗科室信息访问处理的功能，通过界面集成或数据集成方式系统都可接受；③门诊和病房的系统与治疗科室的系统使用共同的治疗项目字典，或能够通过转换相互之间理解这些治疗记录信息的含义。
06.01.4(4级基础项) 治疗记录数据可供全院访问，有数据交换接口：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 评价项：本标准4级功能要求实现的治疗记录共享范围和方式都比3级的要求有所提高。在范围上不仅包括了临床科室，也包括了需要使用治疗记录信息进行管理、医疗、科研、教学的所有部门。在信息共享方式上，本级标准要求能够进行数据级的信息融合与共享，即要求治疗科室的系统能够为其他部门的系统提供数据交换的接口。接收治疗记录的系统需能够理解这些治疗记录并能够深入地对这些记录进行处理。 实现本考察项目4级功能的环境条件同前一级。
06.01.5(5级基础项) 汇总：
(1) 治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系：
(2) 在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：要求所有治疗的记录信息都能够在一个统一的管理模式下进行检索与访问。医院需要对各种治疗信息建立相应的表述模型，信息系统提供针对各种模型的检索、重现处理工具，医生能够在一个统一的环境访问这些信息。尽管按照本标准的划分方法，对治疗信息的是考核除药品、检查等相关治疗以外的治疗，但对治疗信息的访问管理应该与药品、检查等相关治疗信息是一体的。 2、评价项（2）：这项要求主要是针对治疗科室的治疗方案处理系统的要求。它需要治疗信息处理系统能够根据患者的临床诊断、检查与检验结果等信息，结合知识库和治疗规则或模板自动为医生提供治疗方案或治疗参数的提示。例如，在医生制定放射治疗计划时，系统可根据影象学检查的图像数据提供治疗参数的参考提示。 实现本考察项目5级功能的环境条件是在前一级基础上增加知识库及其完善机制。
(2) 在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：要求所有治疗的记录信息都能够在一个统一的管理模式下进行检索与访问。医院需要对各种治疗信息建立相应的表述模型，信息系统提供针对各种模型的检索、重现处理工具，医生能够在一个统一的环境访问这些信息。尽管按照本标准的划分方法，对治疗信息的是考核除药品、检查等相关治疗以外的治疗，但对治疗信息的访问管理应该与药品、检查等相关治疗信息是一体的。 2、评价项（2）：这项要求主要是针对治疗科室的治疗方案处理系统的要求。它需要治疗信息处理系统能够根据患者的临床诊断、检查与检验结果等信息，结合知识库和治疗规则或模板自动为医生提供治疗方案或治疗参数的提示。例如，在医生制定放射治疗计划时，系统可根据影象学检查的图像数据提供治疗参数的参考提示。 实现本考察项目5级功能的环境条件是在前一级基础上增加知识库及其完善机制。
06.01.6(6级基础项) 汇总：
(1) 治疗过程各环节可监控和记录：
(2) 对于高风险治疗有警示和必要的核查：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：治疗过程各环节可监控和记录。治疗科室的信息系统能够及时将治疗的状态信息通过网络让其他部门共享，在出现意外情况时医院能够及时掌握情况、组织应急救治的力量。临床科室和其他检查与治疗部门也能够通过对治疗过程的实时了解，为后续的诊治做好准备。 2、评价项（2）：对于高风险治疗有警示和必要的核查。这项功能治疗科室的信息系统中能够将本科室所提供的治疗服务风险情况进行分类，结合患者的身体状况、疾病情况等因素给出相应风险评估。对于那些容易在治疗中出现意外的高风险治疗项目或患者在治疗前给予特别的警示。例如对于一些高龄患者在进行某些物理治疗时，应该提示治疗科室做好防止意外的准备。 实现本考察项目6级功能的环境条件是：①各个治疗科室的信息处理系统定义了治疗的各个过程的状态；②医院中建立了统一管理各种治疗过程状态的标准、信息传输体系。
(2) 对于高风险治疗有警示和必要的核查：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：治疗过程各环节可监控和记录。治疗科室的信息系统能够及时将治疗的状态信息通过网络让其他部门共享，在出现意外情况时医院能够及时掌握情况、组织应急救治的力量。临床科室和其他检查与治疗部门也能够通过对治疗过程的实时了解，为后续的诊治做好准备。 2、评价项（2）：对于高风险治疗有警示和必要的核查。这项功能治疗科室的信息系统中能够将本科室所提供的治疗服务风险情况进行分类，结合患者的身体状况、疾病情况等因素给出相应风险评估。对于那些容易在治疗中出现意外的高风险治疗项目或患者在治疗前给予特别的警示。例如对于一些高龄患者在进行某些物理治疗时，应该提示治疗科室做好防止意外的准备。 实现本考察项目6级功能的环境条件是：①各个治疗科室的信息处理系统定义了治疗的各个过程的状态；②医院中建立了统一管理各种治疗过程状态的标准、信息传输体系。
06.01.7(7级基础项) 可接收医疗机构外部的治疗申请，并能够将治疗记录传送回申请者：
本考察项目7级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到7级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过7级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 评价项：考察7级功能的要点是看系统是否能够接收医院外部的治疗申请，并按照申请的要求进行治疗操作。医院所实施治疗的记录是否能够再传送回医院外部的申请者，使申请方能够形成完整的医疗记录。 实现本考察项目7级功能的环境条件是：①具有医院外部申请治疗的网络与信息系统环境；②医院内部的系统具有对外部申请中的患者、项目等信息对照的处理功能；③有与外部医疗机构之间相互承担医学治疗服务的常规机制与管理体系。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
二、手术预约与登记部分
医院运行基础数据：全部手术台次数:
06.02.1(1级基础项) 汇总：
(1) 手术室使用计算机记录手术安排：
(2) 数据可通过文件或移动存储设备方式导出：
本考察项目1级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到1级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过1级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：本级功能要点是要求手术室使用专门的手术登记与安排处理软件完成手术室的安排。手术登记处理软件还应该具备必要的手术查询、手术医生查询、手术室管理中最基本的统计处理功能。输入的手术安排记录至少需要在一台计算机上进行存储，存储时间不能短于3个月。 2、评价项（2）：当其他系统需要手术安排记录时，这个手术登记软件能够将数据导出。导出数据可以是多种形式，如转换成规定格式的文件保存在移动介质（磁盘、U盘等）上，也可以直接将导出的文件放在网络上的某个共享盘上。不要求这些计算机联网。
(2) 数据可通过文件或移动存储设备方式导出：
本考察项目1级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到1级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过1级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：本级功能要点是要求手术室使用专门的手术登记与安排处理软件完成手术室的安排。手术登记处理软件还应该具备必要的手术查询、手术医生查询、手术室管理中最基本的统计处理功能。输入的手术安排记录至少需要在一台计算机上进行存储，存储时间不能短于3个月。 2、评价项（2）：当其他系统需要手术安排记录时，这个手术登记软件能够将数据导出。导出数据可以是多种形式，如转换成规定格式的文件保存在移动介质（磁盘、U盘等）上，也可以直接将导出的文件放在网络上的某个共享盘上。不要求这些计算机联网。
06.02.2(2级基础项) 汇总：
(1) 在手术室登记手术安排，信息供手术室其他环节使用：
(2) 术后能够校正记录信息：
(3) 有已定义的手术名称表：
本考察项目2级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过2级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：手术室的信息系统支持在接收到临床手术申请时，就能够将有关的数据输入到计算机中。这些数据能够在手术室范围内为后续的手术室安排、手术器械准备、麻醉医生安排与患者访视提供信息服务。 2、评价项（2）：这项功能要求是保证手术记录信息准确的重要功能。临床科室在申请手术阶段有时无法确定手术的确切名称和处理内容，这些内容只有在手术完成后才最后明确。在手术后对术前登记的手术信息进行修正，使记录到病历中的手术名称、手术处置内容与实际情况一致不可缺少的环节。这也是保证病历信息准确可靠的手段。 3、评价项（3）：手术记录在病历占有重要位置，病案首页中也需要对手术操作进行记录和分类编码。手术编码质量对于病历是否能被准确检索起很大作用。信息系统中对手术名称有完整定义是提高手术编码质量的一种基本方法。通过信息系统中的手术名称表，一方面能够规范输入系统的手术名称、准确进行分类，另一方面也能够提高手术信息录入的方便性和效率。在2级要求中，这个手术名称表应该至少在手术室范围内应用。 这一级别系统功能在治疗科室的典型应用情况是：①手术室在接收临床手术申请单时将数据输入到手术信息系统中；②手术室定期根据手术申请安排好各个手术所在的手术间和手术台次；③器械护士从系统查出手术的安排，为各个手术间准备器械，为手术的接台做好安排；④麻醉医生在系统中查询手术的安排，以此作为患者麻醉前访视、麻醉准备的工作单；⑤手术医生在进行如手术室时确认手术间的安排与核对患者；⑥手术医生或手术室护士在手术完成后修正记录中的手术名称、治疗内容等信息。 实现本考察项目2级功能的环境条件是手术室范围内建立局部网络，且有统一的手术项目字典。
(2) 术后能够校正记录信息：
(3) 有已定义的手术名称表：
本考察项目2级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到2级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过2级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：手术室的信息系统支持在接收到临床手术申请时，就能够将有关的数据输入到计算机中。这些数据能够在手术室范围内为后续的手术室安排、手术器械准备、麻醉医生安排与患者访视提供信息服务。 2、评价项（2）：这项功能要求是保证手术记录信息准确的重要功能。临床科室在申请手术阶段有时无法确定手术的确切名称和处理内容，这些内容只有在手术完成后才最后明确。在手术后对术前登记的手术信息进行修正，使记录到病历中的手术名称、手术处置内容与实际情况一致不可缺少的环节。这也是保证病历信息准确可靠的手段。 3、评价项（3）：手术记录在病历占有重要位置，病案首页中也需要对手术操作进行记录和分类编码。手术编码质量对于病历是否能被准确检索起很大作用。信息系统中对手术名称有完整定义是提高手术编码质量的一种基本方法。通过信息系统中的手术名称表，一方面能够规范输入系统的手术名称、准确进行分类，另一方面也能够提高手术信息录入的方便性和效率。在2级要求中，这个手术名称表应该至少在手术室范围内应用。 这一级别系统功能在治疗科室的典型应用情况是：①手术室在接收临床手术申请单时将数据输入到手术信息系统中；②手术室定期根据手术申请安排好各个手术所在的手术间和手术台次；③器械护士从系统查出手术的安排，为各个手术间准备器械，为手术的接台做好安排；④麻醉医生在系统中查询手术的安排，以此作为患者麻醉前访视、麻醉准备的工作单；⑤手术医生在进行如手术室时确认手术间的安排与核对患者；⑥手术医生或手术室护士在手术完成后修正记录中的手术名称、治疗内容等信息。 实现本考察项目2级功能的环境条件是手术室范围内建立局部网络，且有统一的手术项目字典。
06.02.3(3级基础项) 汇总：
(1) 在临床科室申请手术：
(2) 手术室安排后信息与全院共享：
(3) 有全院统一的手术名称表、手术编码：
本考察项目3级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且要求应用范围超过80。 1、评价项（1）：这项功能要求所有的手术申请都应该在临床科室的信息系统中提出。门诊或病房的医生可以在自己日常使用的计算机工作站上输入手术申请必须的信息并提交给手术室。信息系统支持临床医生在申请手术时将对手术室的要求、麻醉的要求、需要准备的设备与器械等信息通过手术申请单告诉手术室和麻醉科。手工传送纸质申请单已经不再必要。 2、评价项（2）：此功能要求手术室信息系统能够接收临床提出的手术申请，并支持手术室在系统上安排手术间和手术台次。这些安排信息一旦确定后即可通过信息系统和网络发布供全院共享。这些信息可以供手术室与麻醉科做好手术前的准备，临床医生也利用这些信息安排患者的术前准备。 3、评价项（3）：在3级的要求中，手术名称、手术分类与编码需全院统一。各个手术室、执行手术的治疗室都必须使用这个统一的手术名称与编码字典对手术的申请、手术预约、手术记录等文档中的手术分类与编码进行规范。 对于实现3级功能应用范围的考察，需要从临床科室的计算机上汇总统计近3个月内各个治疗科室服务器上所记录的治疗记录项目台次数作为应用范围比例的分子。 实现本考察项目3级功能的环境条件是：①门诊、病房与手术室的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境；②门诊、病房的信息系统能够访问手术安排信息；③有全院统一的手术字典并有对字典的管理、更新制度与规范。
(2) 手术室安排后信息与全院共享：
(3) 有全院统一的手术名称表、手术编码：
本考察项目3级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到3级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过3级所列的功能，且要求应用范围超过80。 1、评价项（1）：这项功能要求所有的手术申请都应该在临床科室的信息系统中提出。门诊或病房的医生可以在自己日常使用的计算机工作站上输入手术申请必须的信息并提交给手术室。信息系统支持临床医生在申请手术时将对手术室的要求、麻醉的要求、需要准备的设备与器械等信息通过手术申请单告诉手术室和麻醉科。手工传送纸质申请单已经不再必要。 2、评价项（2）：此功能要求手术室信息系统能够接收临床提出的手术申请，并支持手术室在系统上安排手术间和手术台次。这些安排信息一旦确定后即可通过信息系统和网络发布供全院共享。这些信息可以供手术室与麻醉科做好手术前的准备，临床医生也利用这些信息安排患者的术前准备。 3、评价项（3）：在3级的要求中，手术名称、手术分类与编码需全院统一。各个手术室、执行手术的治疗室都必须使用这个统一的手术名称与编码字典对手术的申请、手术预约、手术记录等文档中的手术分类与编码进行规范。 对于实现3级功能应用范围的考察，需要从临床科室的计算机上汇总统计近3个月内各个治疗科室服务器上所记录的治疗记录项目台次数作为应用范围比例的分子。 实现本考察项目3级功能的环境条件是：①门诊、病房与手术室的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境；②门诊、病房的信息系统能够访问手术安排信息；③有全院统一的手术字典并有对字典的管理、更新制度与规范。
06.02.4(4级选择项) 汇总：
(1) 手术申请与安排记录供全院使用：
(2) 支持麻醉医师查看临床病历记录，能够提供手术准备、核对清单：
(3) 提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式的信息：
“手术预约与登记”考察项目的4级功能实现后，手术申请与安排信息的共享范围扩大到了医院的全部需要了解这些信息的部门。手术室与麻醉科术前的各种准备有临床信息的支持，患者、手术位置的识别使用机读识别手段，可以提高手术安全性，降低风险。 1、评价项（1）：这项要求比3级功能要求扩大了信息共享的范围，全院所有需要的部门都可以获得手术申请与安排信息。 2、评价项（2）：门诊、病房的病历，患者所做的检查、检验结果在本级的功能要求中都需要能够给手术室、麻醉科的医务人员共享。系统还应该能够利用这些共享的信息，帮助手术护士、麻醉医生做好手术准备。例如麻醉医生的术前患者访视可以利用一部分时间通过临床的病历了解患者病情，提高访视的效率。 3、评价项（3）：这项功能要求手术室的信息系统使用机读的手段进行人、地点的识别，如使用带有条形码的患者腕带识别患者、使用手术间的标签区分手术区域、使用医生的标识牌或射频卡标识医生。信息系统利用患者、手术间、医生的标识信息检索信息系统中的数据库，与预先安排的手术信息进行核对，为术前核对的程序增加一道复核的环节。当复核过程发现与安排不一致时能够及时给出提示。手术室系统能够将复核的情况形成记录存储在系统中。 实现本考察项目4级功能的环境条件同前一级。
(2) 支持麻醉医师查看临床病历记录，能够提供手术准备、核对清单：
(3) 提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式的信息：
“手术预约与登记”考察项目的4级功能实现后，手术申请与安排信息的共享范围扩大到了医院的全部需要了解这些信息的部门。手术室与麻醉科术前的各种准备有临床信息的支持，患者、手术位置的识别使用机读识别手段，可以提高手术安全性，降低风险。 1、评价项（1）：这项要求比3级功能要求扩大了信息共享的范围，全院所有需要的部门都可以获得手术申请与安排信息。 2、评价项（2）：门诊、病房的病历，患者所做的检查、检验结果在本级的功能要求中都需要能够给手术室、麻醉科的医务人员共享。系统还应该能够利用这些共享的信息，帮助手术护士、麻醉医生做好手术准备。例如麻醉医生的术前患者访视可以利用一部分时间通过临床的病历了解患者病情，提高访视的效率。 3、评价项（3）：这项功能要求手术室的信息系统使用机读的手段进行人、地点的识别，如使用带有条形码的患者腕带识别患者、使用手术间的标签区分手术区域、使用医生的标识牌或射频卡标识医生。信息系统利用患者、手术间、医生的标识信息检索信息系统中的数据库，与预先安排的手术信息进行核对，为术前核对的程序增加一道复核的环节。当复核过程发现与安排不一致时能够及时给出提示。手术室系统能够将复核的情况形成记录存储在系统中。 实现本考察项目4级功能的环境条件同前一级。
06.02.5(5级选择项) 汇总：
(1) 手术记录数据与手术安排衔接，成为医院统一医疗记录管理体系内容：
(2) 根据检验结果和知识库，对高风险手术能给出警示：
本标准中“手术预约与登记”考察项目的5级功能实现后，在手术室生成的各种手术记录内容能够成为医院统一管理的病历记录的内容。信息系统具备了综合检查结果、临床信息以及手术风险的定义，提醒临床科室、麻醉科室的医生特别关注高风险的手术。 1、评价项（1）：功能要求围手术操作各个环节所产生的医疗记录都能够纳入医院统一的管理体系内，因此电子病历中手术有关的信息内容就能够在各环节工作中产生。同时这些手术有关的信息在产生后立即就能够被全院需要的部门共享。 2、评价项（2）:这是对手术信息管理系统综合利用临床医疗记录、检查与检验结果和手术字典进行智能化判断的功能要求。首先医院需要对高风险的手术项目给出定义，列出这些高风险手术的判断条件。如患者的年龄、基础疾病、各种检查、检验指标的临界值等等。当系统在手术前检索到患者的信息中符合这些判别条件时，及时给手术科室、麻醉科室的医生提出警示信息，使他们能够事先做好预防医疗意外的准备。 实现本考察项目5级功能的环境条件是医院中定义了高风险手术并给出相应的判别条件。
(2) 根据检验结果和知识库，对高风险手术能给出警示：
本标准中“手术预约与登记”考察项目的5级功能实现后，在手术室生成的各种手术记录内容能够成为医院统一管理的病历记录的内容。信息系统具备了综合检查结果、临床信息以及手术风险的定义，提醒临床科室、麻醉科室的医生特别关注高风险的手术。 1、评价项（1）：功能要求围手术操作各个环节所产生的医疗记录都能够纳入医院统一的管理体系内，因此电子病历中手术有关的信息内容就能够在各环节工作中产生。同时这些手术有关的信息在产生后立即就能够被全院需要的部门共享。 2、评价项（2）:这是对手术信息管理系统综合利用临床医疗记录、检查与检验结果和手术字典进行智能化判断的功能要求。首先医院需要对高风险的手术项目给出定义，列出这些高风险手术的判断条件。如患者的年龄、基础疾病、各种检查、检验指标的临界值等等。当系统在手术前检索到患者的信息中符合这些判别条件时，及时给手术科室、麻醉科室的医生提出警示信息，使他们能够事先做好预防医疗意外的准备。 实现本考察项目5级功能的环境条件是医院中定义了高风险手术并给出相应的判别条件。
06.02.6(6级基础项) 汇总：
(1) 具有对手术全过程显示与跟踪功能：
(2) 手术过程信息、手术物品清点与核对数据成为手术记录内容：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：这项要求包含两重含义，一方面是手术信息系统应能够实时获取并记录手术过程中的各个操作信息和状态信息，如药品使用、物品使用、设备的使用等等；一些关键的操作步骤记录也应该在执行时给予记录，如开始麻醉、进入手术间、开始缝合、进入麻醉恢复间、患者出手术室、患者返回病房等等。另一方面是手术室、麻醉科管理人员的办公室，患者家属等候室都有系统能够提供这些手术操作信息和状态的显示处理功能。这些功能为管理者提供了监控手术过程的工具，一旦出现风险苗头可以及时进行处置。系统所提供的手术状态信息也能够使患者家属随时了解手术进展状态，做到更人性化的服务。 2、评价项（2）：这项功能要求手术信息处理系统为手术过程提供完整的信息采集工具，同时也要求系统能够充分利用这些数据产生后续的手术记录与病历所需要的记录。 实现本考察项目6级功能的环境条件是医院定义了手术的各个过程状态且建立了统一管理各种治疗过程状态的标准、信息传输体系。
(2) 手术过程信息、手术物品清点与核对数据成为手术记录内容：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：这项要求包含两重含义，一方面是手术信息系统应能够实时获取并记录手术过程中的各个操作信息和状态信息，如药品使用、物品使用、设备的使用等等；一些关键的操作步骤记录也应该在执行时给予记录，如开始麻醉、进入手术间、开始缝合、进入麻醉恢复间、患者出手术室、患者返回病房等等。另一方面是手术室、麻醉科管理人员的办公室，患者家属等候室都有系统能够提供这些手术操作信息和状态的显示处理功能。这些功能为管理者提供了监控手术过程的工具，一旦出现风险苗头可以及时进行处置。系统所提供的手术状态信息也能够使患者家属随时了解手术进展状态，做到更人性化的服务。 2、评价项（2）：这项功能要求手术信息处理系统为手术过程提供完整的信息采集工具，同时也要求系统能够充分利用这些数据产生后续的手术记录与病历所需要的记录。 实现本考察项目6级功能的环境条件是医院定义了手术的各个过程状态且建立了统一管理各种治疗过程状态的标准、信息传输体系。
06.02.7(7级选择项) 汇总：
(1) 支持门诊、外院申请预约手术：
(2) 手术记录结果可供相关医院使用:
(3) 有患者ID对照功能：
本标准考察项目的7级功能是医院能够与外部医疗结构进行协同手术治疗的信息处理。实现这个功能后，医院可以将某些手术前的许多准备移到患者入院前完成，手术后的康复也可以由协同医疗机构提供服务。这样可以提高医院资源的利用率，使整个社会的卫生资源发挥更大的作用。 1、评价项（1）：能够对门诊、医院外部申请的手术进行安排，同时系统能够在安排手术时充分了解这些待手术患者的情况，使手术的安排能够在保障医疗安全的前提下进行。 2、评价项（2）：这项功能要求医疗结构之间能够通过网络获取手术记录及相关的信息，为患者手术后到有协同医疗关系的医院进行康复治疗创造条件。在医院外部能够共享手术信息也给实施手术的医生在不同的医疗机构查看、治疗自己的手术患者提供了信息支持。使职业医师法中医生异地执业方式的实现有了更多的信息与医疗安全保障。 3、评价项（3）：这是实现跨医疗机构共享医疗信息的基础，不仅手术信息的共享需要有患者ID对照功能，其他治疗、检查、检验信息的共享也同样需要有此功能作为基本的支撑条件。 实现本级功能的环境条件是：①具有医院外部申请手术与共享手术信息的网络与信息系统环境；②有与外部医疗机构之间相互承担医学治疗服务的常规机制与管理体系。
(2) 手术记录结果可供相关医院使用:
(3) 有患者ID对照功能：
本标准考察项目的7级功能是医院能够与外部医疗结构进行协同手术治疗的信息处理。实现这个功能后，医院可以将某些手术前的许多准备移到患者入院前完成，手术后的康复也可以由协同医疗机构提供服务。这样可以提高医院资源的利用率，使整个社会的卫生资源发挥更大的作用。 1、评价项（1）：能够对门诊、医院外部申请的手术进行安排，同时系统能够在安排手术时充分了解这些待手术患者的情况，使手术的安排能够在保障医疗安全的前提下进行。 2、评价项（2）：这项功能要求医疗结构之间能够通过网络获取手术记录及相关的信息，为患者手术后到有协同医疗关系的医院进行康复治疗创造条件。在医院外部能够共享手术信息也给实施手术的医生在不同的医疗机构查看、治疗自己的手术患者提供了信息支持。使职业医师法中医生异地执业方式的实现有了更多的信息与医疗安全保障。 3、评价项（3）：这是实现跨医疗机构共享医疗信息的基础，不仅手术信息的共享需要有患者ID对照功能，其他治疗、检查、检验信息的共享也同样需要有此功能作为基本的支撑条件。 实现本级功能的环境条件是：①具有医院外部申请手术与共享手术信息的网络与信息系统环境；②有与外部医疗机构之间相互承担医学治疗服务的常规机制与管理体系。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
三、麻醉信息部分
医院运行基础数据：全部手术台次数：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，应用范围的比例应超过80%。 评价项：6级功能对于“麻醉信息”考察项目的重点就是能够全程的麻醉信息记录，同时能够将这些记录提供麻醉管理人员共享。信息系统实现这个功能的主要难点在于如何展现各个手术间中实时采集到的数据、如何将重点的数据提供给监控人员。由于每个手术麻醉过程中信息系统都会连续不断地采集患者的体征记录，这些记录的数据量非常大，同时在手术中使用的许多设备，如电刀、电凝器等又会对各种监测仪器产生干扰。因此手术麻醉记录的数据中会出现大量的干扰数据。如果不加选择和分析地将所有数据都轮流显示，则会将真正与风险因素有关的信息淹没在大量的干扰数据之中，影响医生的判断。所以系统能够不断根据实际情况权衡、调整监控显示信息的内容也是非常重要的功能之一。 实现本考察项目6级功能的环境条件是支持麻醉信息系统的设备能够连续存储全部手术麻醉过程3个月以上的数据。
评价项：本级功能是医院能够与外部医疗机构共享电子病历记录信息处理要求。实现这个功能后，患者的健康档案中能够包含更加详细的诊疗记录信息，使多医疗机构合作进行医疗服务时能够更好地了解病情和历史的治疗过程。降低医疗服务整体的风险。 实现本考察项目7级功能的环境条件同“手术预约与等级”项目7级的条件。
06.03.1(1级选择项) 汇总：
(1) 采用计算机自动采集主要麻醉设备数据：
(2) 各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据，生成麻醉记录单：
(3) 麻醉记录单可通过移动存储设备或文件方式导出供其他计算机使用：
本级功能要点是要求有专门的计算机和信息系统负责采集麻醉设备中产生的数据，主要是患者的生命体征数据。信息系统同时提供麻醉中用药、发生事件的输入处理界面供麻醉医生手工录入这些信息。实现这个级别后麻醉单已经能够从计算机中生成，代替了手工的绘制处理。但麻醉信息还不能与其他计算机共享。 1、评价项（1）：要求计算机系统能够与主要的麻醉机、监护仪等设备有数字接口的连接并定时获取这些设备所产生的数据。允许部分麻醉中的患者体征数据通过手工的方式进入计算机系统。 2、评价项（2）：本标准不要求连接各个麻醉设备的计算机联网，这些计算机可以分别采集数据、地存储数据、独立地生成麻醉记录单和绘制麻醉中体征参数的图形。 3、评价项（3）：在1级要求中，有人工干涉的计算机或系统间数据交换是允许的。数据交换可以从各个记录麻醉数据的计算机中按照一定的格式导出文件，再通过介质（如磁盘、U盘等）将这些文件传送到其他计算机上进行共享。
(2) 各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据，生成麻醉记录单：
(3) 麻醉记录单可通过移动存储设备或文件方式导出供其他计算机使用：
本级功能要点是要求有专门的计算机和信息系统负责采集麻醉设备中产生的数据，主要是患者的生命体征数据。信息系统同时提供麻醉中用药、发生事件的输入处理界面供麻醉医生手工录入这些信息。实现这个级别后麻醉单已经能够从计算机中生成，代替了手工的绘制处理。但麻醉信息还不能与其他计算机共享。 1、评价项（1）：要求计算机系统能够与主要的麻醉机、监护仪等设备有数字接口的连接并定时获取这些设备所产生的数据。允许部分麻醉中的患者体征数据通过手工的方式进入计算机系统。 2、评价项（2）：本标准不要求连接各个麻醉设备的计算机联网，这些计算机可以分别采集数据、地存储数据、独立地生成麻醉记录单和绘制麻醉中体征参数的图形。 3、评价项（3）：在1级要求中，有人工干涉的计算机或系统间数据交换是允许的。数据交换可以从各个记录麻醉数据的计算机中按照一定的格式导出文件，再通过介质（如磁盘、U盘等）将这些文件传送到其他计算机上进行共享。
06.03.2(2级选择项) 汇总：
(1) 麻醉机、各种监护仪、输液泵数据全部使用计算机自动采集和记录：
(2) 麻醉记录单数据通过网络系统在手术室共享：
实现 “麻醉信息”考察项目的2级功能实现后，麻醉过程的信息在手术室中初步实现了自动化的处理。麻醉记录单也能够在这个系统中比较完整地生成并在手术室范围内共享。有了这些信息在手术室和麻醉科的共享，麻醉过程的质量管理、工作量统计等信息处理工作效率和质量应该得到提高。 1、评价项（1）：这项功能要求麻醉信息系统有比较完整的数据接口处理模块与手术室中所使用的各种设备连接。由于目前手术中所使用的麻醉、监护设备种类较多，各个设备所使用的数据交换格式缺乏标准，麻醉系统要实现这项功能需要与相关的设备厂商配合并投入较多的人力、财力。 2、评价项（2）：在手术室内共享麻醉记录单的数据的功能就要求麻醉系统中对麻醉记录信息建立在标准化的基础之上，各个手术间的数据采集计算机能够将不同设备所产生的数据转换成标准的结构与格式，通过网络存储到麻醉系统的服务器中。 麻醉记录的标准化也是后续提高麻醉信息系统能够的基础。同时麻醉系统还必须能够与手术申请与登记处理系统采用共同的手术字典，在手术室内充分利用手术登记的信息。 实现本考察项目2级功能的环境条件同“手术预约与等级”项目2级的条件。
(2) 麻醉记录单数据通过网络系统在手术室共享：
实现 “麻醉信息”考察项目的2级功能实现后，麻醉过程的信息在手术室中初步实现了自动化的处理。麻醉记录单也能够在这个系统中比较完整地生成并在手术室范围内共享。有了这些信息在手术室和麻醉科的共享，麻醉过程的质量管理、工作量统计等信息处理工作效率和质量应该得到提高。 1、评价项（1）：这项功能要求麻醉信息系统有比较完整的数据接口处理模块与手术室中所使用的各种设备连接。由于目前手术中所使用的麻醉、监护设备种类较多，各个设备所使用的数据交换格式缺乏标准，麻醉系统要实现这项功能需要与相关的设备厂商配合并投入较多的人力、财力。 2、评价项（2）：在手术室内共享麻醉记录单的数据的功能就要求麻醉系统中对麻醉记录信息建立在标准化的基础之上，各个手术间的数据采集计算机能够将不同设备所产生的数据转换成标准的结构与格式，通过网络存储到麻醉系统的服务器中。 麻醉记录的标准化也是后续提高麻醉信息系统能够的基础。同时麻醉系统还必须能够与手术申请与登记处理系统采用共同的手术字典，在手术室内充分利用手术登记的信息。 实现本考察项目2级功能的环境条件同“手术预约与等级”项目2级的条件。
06.03.3(3级选择项) 汇总：
(1) 麻醉记录数据可供手术科室共享，病历、收费中均可引用麻醉记录数据：
(2) 提供麻醉记录单查看工具供其他系统进行界面集成：
(3) 能够判断麻醉过程中出现的非正常状态，并在麻醉记录单和相关图表中显示：
(4) 能够记录术中用药情况并在麻醉记录单中体现：
实现“麻醉信息”考察项目3级功能后，麻醉记录数据初步成为医院其他科室可以利用的信息。医院中电子病历体系也因增加了麻醉信息而趋于完整。 1、评价项（1）：这项功能要求将麻醉信息提供给手术室、麻醉科以外的部门共享，具体的考察点是看病历是否能够使用麻醉的信息，医院收费系统是否能够以来麻醉数据完成相映的工作。这些信息共享实现后应该能够替代纸张载体和手工传递信息的处理方式。 2、评价项（2）：要求其他系统应该能够查看到麻醉记录单，但对查看的方式没有要求，采用界面集成的方式是可以的。 3、评价项（3）：这是要求麻醉信息系统实现智能化的状态判断与记录提示功能。系统应该能够利用所采集到各种监测设备获得的患者体征参数，按照麻醉医生已经成熟的判断规则检查是否出现了非正常的状态，或出现了会造成患者危害的状态。系统需要使记录的文档和绘制的图表能够反映这些异常的情况。 4、评价项（4）：这是要求麻醉记录单具有反映麻醉过程中各种事件的能力。麻醉中的用药事件是其中最典型的事件之一，通过在绘制的图形中标注出这些用药的事件来在形成直观的麻醉电子病历文档。 实现本考察项目3级功能的环境条件同“手术预约与等级”项目3级的条件。
(2) 提供麻醉记录单查看工具供其他系统进行界面集成：
(3) 能够判断麻醉过程中出现的非正常状态，并在麻醉记录单和相关图表中显示：
(4) 能够记录术中用药情况并在麻醉记录单中体现：
实现“麻醉信息”考察项目3级功能后，麻醉记录数据初步成为医院其他科室可以利用的信息。医院中电子病历体系也因增加了麻醉信息而趋于完整。 1、评价项（1）：这项功能要求将麻醉信息提供给手术室、麻醉科以外的部门共享，具体的考察点是看病历是否能够使用麻醉的信息，医院收费系统是否能够以来麻醉数据完成相映的工作。这些信息共享实现后应该能够替代纸张载体和手工传递信息的处理方式。 2、评价项（2）：要求其他系统应该能够查看到麻醉记录单，但对查看的方式没有要求，采用界面集成的方式是可以的。 3、评价项（3）：这是要求麻醉信息系统实现智能化的状态判断与记录提示功能。系统应该能够利用所采集到各种监测设备获得的患者体征参数，按照麻醉医生已经成熟的判断规则检查是否出现了非正常的状态，或出现了会造成患者危害的状态。系统需要使记录的文档和绘制的图表能够反映这些异常的情况。 4、评价项（4）：这是要求麻醉记录单具有反映麻醉过程中各种事件的能力。麻醉中的用药事件是其中最典型的事件之一，通过在绘制的图形中标注出这些用药的事件来在形成直观的麻醉电子病历文档。 实现本考察项目3级功能的环境条件同“手术预约与等级”项目3级的条件。
06.03.4(4级基础项) 汇总：
(1) 麻醉记录供全院共享，提供其他系统数据接口：
(2) 可提供1种以上自动风险评分功能：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：这项要求不仅比3级功能要求扩大了信息共享的范围，而且要求是各个系统都在数据集成和理解的方式下共享。这时基于界面集成的共享方式将无法满足4级功能要求。 2、评价项（2）：这项功能要求麻醉系统能够根据获得的患者生命体征数据、临床或病房提供信息、各种检验结果、检查结果等数据，计算出在麻醉过程中常用的判断患者创伤程度、危重程度等等风险评分。通过这些评分帮助麻醉医生更加客观地、准确地对患者情况和麻醉风险进行评估，提前准备对出现意外情况的处置。 实现本考察项目4级功能的环境条件是：①医院中所有需要获得麻醉记录数据的科室系统具有通过网络访问麻醉系统的连接；②有明确的麻醉风险评分方法。
(2) 可提供1种以上自动风险评分功能：
本考察项目4级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到4级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过4级所列的功能，且要求应用范围超过80%。 1、评价项（1）：这项要求不仅比3级功能要求扩大了信息共享的范围，而且要求是各个系统都在数据集成和理解的方式下共享。这时基于界面集成的共享方式将无法满足4级功能要求。 2、评价项（2）：这项功能要求麻醉系统能够根据获得的患者生命体征数据、临床或病房提供信息、各种检验结果、检查结果等数据，计算出在麻醉过程中常用的判断患者创伤程度、危重程度等等风险评分。通过这些评分帮助麻醉医生更加客观地、准确地对患者情况和麻醉风险进行评估，提前准备对出现意外情况的处置。 实现本考察项目4级功能的环境条件是：①医院中所有需要获得麻醉记录数据的科室系统具有通过网络访问麻醉系统的连接；②有明确的麻醉风险评分方法。
06.03.5(5级基础项) 汇总：
(1) 麻醉记录数据纳入医院医疗记录：
(2) 在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，应用范围的比例必须超过80%。 1、评价项（1）：功能要求将麻醉前用药、诱导过程、术中各种参数的记录一直到麻醉恢复的整个麻醉过程全程的信息完整地进行记录。系统应能够利用这些记录形成病历中所要求的麻醉记录内容。同时这些麻醉过程有关的信息在产生后就能够被全院需要的部门共享。 2、评价项（2）：这是对麻醉信息系提出的智能化信息处理功能要求。麻醉本身是一个高风险的操作。在医院多年的实践中已经有了一整套判断方法和处置流程。有经验的麻醉医生能够通过非常密切地观察麻醉过程中患者的生命体征参数，及时发现风险并进行处理。智能化的系统处理功能就是要求信息系统能够将成熟的风险判断方法形成知识库，由计算机根据知识库定义和采集的体征参数进行不间断的分析与判断。一旦发现危险因素的存在，系统就可以及时通报麻醉医生，帮助医生进行防范，减轻医生的负担，降低风险因素被漏掉或发现延迟的概率。 实现本考察项目5级功能的环境条件是医院中定义了高风险因素的条件并给出相应的判别准则。
(2) 在麻醉过程中出现危急生理参数时，根据知识库进行自动判断并给出提示：
本考察项目5级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到5级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过5级所列的功能，应用范围的比例必须超过80%。 1、评价项（1）：功能要求将麻醉前用药、诱导过程、术中各种参数的记录一直到麻醉恢复的整个麻醉过程全程的信息完整地进行记录。系统应能够利用这些记录形成病历中所要求的麻醉记录内容。同时这些麻醉过程有关的信息在产生后就能够被全院需要的部门共享。 2、评价项（2）：这是对麻醉信息系提出的智能化信息处理功能要求。麻醉本身是一个高风险的操作。在医院多年的实践中已经有了一整套判断方法和处置流程。有经验的麻醉医生能够通过非常密切地观察麻醉过程中患者的生命体征参数，及时发现风险并进行处理。智能化的系统处理功能就是要求信息系统能够将成熟的风险判断方法形成知识库，由计算机根据知识库定义和采集的体征参数进行不间断的分析与判断。一旦发现危险因素的存在，系统就可以及时通报麻醉医生，帮助医生进行防范，减轻医生的负担，降低风险因素被漏掉或发现延迟的概率。 实现本考察项目5级功能的环境条件是医院中定义了高风险因素的条件并给出相应的判别准则。
06.03.6(6级基础项) 从进入手术室到麻醉恢复回到病房或离开医院，麻醉过程全程可进行记录和监控：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，应用范围的比例应超过80%。 评价项：6级功能对于“麻醉信息”考察项目的重点就是能够全程的麻醉信息记录，同时能够将这些记录提供麻醉管理人员共享。信息系统实现这个功能的主要难点在于如何展现各个手术间中实时采集到的数据、如何将重点的数据提供给监控人员。由于每个手术麻醉过程中信息系统都会连续不断地采集患者的体征记录，这些记录的数据量非常大，同时在手术中使用的许多设备，如电刀、电凝器等又会对各种监测仪器产生干扰。因此手术麻醉记录的数据中会出现大量的干扰数据。如果不加选择和分析地将所有数据都轮流显示，则会将真正与风险因素有关的信息淹没在大量的干扰数据之中，影响医生的判断。所以系统能够不断根据实际情况权衡、调整监控显示信息的内容也是非常重要的功能之一。 实现本考察项目6级功能的环境条件是支持麻醉信息系统的设备能够连续存储全部手术麻醉过程3个月以上的数据。
06.03.7(7级选择项) 麻醉记录可供相关其他医院使用：
评价项：本级功能是医院能够与外部医疗机构共享电子病历记录信息处理要求。实现这个功能后，患者的健康档案中能够包含更加详细的诊疗记录信息，使多医疗机构合作进行医疗服务时能够更好地了解病情和历史的治疗过程。降低医疗服务整体的风险。 实现本考察项目7级功能的环境条件同“手术预约与等级”项目7级的条件。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
四、监护数据部分
医院运行基础数据：医院现在使用的监护设备数（台）：
本级功能实现后，病房不仅能够集中监控各个监护床患者的信息，还能够利用监护系统导出的数据形成重症监护记录单等文件。 评价项：实现1级功能的要点是有信息系统能够从重症监护设备中采集监护记录数据。一些常用的监护设备有配套中心站能够汇总各个床边监护设备的数据。监护信息系统利用这些系统来获得各个床边数据也是符合本标准要求的。但核心的功能要求是看信息系统是否能够得到这些监护记录的数据并能够掌握数据的格式并用于后续的处理（如产生监护记录单）。在1级功能中，数据的采集并不要求实时进行，定期通过文件导出的方法也能满足要求。
06.04.1(1级选择项) 监护仪数据可传输给中心站，数据可用文件或移动存储设备方式导出：
本级功能实现后，病房不仅能够集中监控各个监护床患者的信息，还能够利用监护系统导出的数据形成重症监护记录单等文件。 评价项：实现1级功能的要点是有信息系统能够从重症监护设备中采集监护记录数据。一些常用的监护设备有配套中心站能够汇总各个床边监护设备的数据。监护信息系统利用这些系统来获得各个床边数据也是符合本标准要求的。但核心的功能要求是看信息系统是否能够得到这些监护记录的数据并能够掌握数据的格式并用于后续的处理（如产生监护记录单）。在1级功能中，数据的采集并不要求实时进行，定期通过文件导出的方法也能满足要求。
06.04.2(2级选择项) 汇总：
(1) 能够连续记录监护设备产生的主要生命体征数据：
(2) 数据在监护室存储，有中心监控系统：
实现 “麻醉信息”考察项目的2级功能实现后，重症患者的主要生命体征数据能在整个科室内持续获得并共享，为随时监测患者状态，及时组织救治活动提供了信息支持。 1、评价项（1）：要求监护数据处理信息系统与监护设备有数据接口，能够连续地从监护设备获取数据或持续地接收监护设备传送的数据。本级功能仅要求获得监护记录中的主要生命体征数据，心电波形数据在本级的要求中可以不连续地采集和记录。 2、评价项（2）：这要求信息系统能够将所有采集到的监护记录数据能够进行存储，同时要求在监护室或整个病房范围内能够共享和利用这些监护记录对患者进行监控。标准中要求的中心监控系统功能要点是监控的地点不限制在安装监护仪的床边，可以在医生办公室、护士站，也可以在其他通过网络连接了监控软件的地方。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：①病房或监护室建立了科室范围的局部网络环境；②监护信息系统能够识别所使用监护设备产生的数据内容。
(2) 数据在监护室存储，有中心监控系统：
实现 “麻醉信息”考察项目的2级功能实现后，重症患者的主要生命体征数据能在整个科室内持续获得并共享，为随时监测患者状态，及时组织救治活动提供了信息支持。 1、评价项（1）：要求监护数据处理信息系统与监护设备有数据接口，能够连续地从监护设备获取数据或持续地接收监护设备传送的数据。本级功能仅要求获得监护记录中的主要生命体征数据，心电波形数据在本级的要求中可以不连续地采集和记录。 2、评价项（2）：这要求信息系统能够将所有采集到的监护记录数据能够进行存储，同时要求在监护室或整个病房范围内能够共享和利用这些监护记录对患者进行监控。标准中要求的中心监控系统功能要点是监控的地点不限制在安装监护仪的床边，可以在医生办公室、护士站，也可以在其他通过网络连接了监控软件的地方。 实现本考察项目2级功能的环境条件是：①病房或监护室建立了科室范围的局部网络环境；②监护信息系统能够识别所使用监护设备产生的数据内容。
06.04.3(3级选择项) 汇总：
(1) 监护系统能够提供数据显示界面供其他系统集成：
(2) 监护过程的异常情况能够记录并报警：
实现“麻醉信息”考察项目3级功能后，重症患者的监护数据能够患者所在病房或监护室外部显示。有此功能后，对重症患者会诊时可以及时将信息推送到会诊医生所在场所，提高会诊工作的效率。 1、评价项（1）：这项功能要求监护信息系统提供数据显示的软件接口或数据查看工具，其他系统能够通过软件调用或界面集成的方式在连接网络各个地点重现监护记录的数据。这个功能是为医院范围内实现对重症患者远距监护与会诊的基础功能。 2、评价项（2）：这是对病房或监护室内部的功能要求，它要求系统提供对生命体征参数的自动监测与智能化报警处理。现在许多监护设备已经对过高或过低的心率、血压，过低的血氧饱和度等数据进行监测与报警的功能。但监护设备的报警范围通常仅限于一个房间内。监护信息系统的处理可以扩大监测与报警的范围，或实现对多床多患者的集中管理与监测。 实现本考察项目3级功能的环境条件是：①门诊、病房与监护患者所在病房或监护室的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境；②有对关键体征参数的监测与报警规则。
(2) 监护过程的异常情况能够记录并报警：
实现“麻醉信息”考察项目3级功能后，重症患者的监护数据能够患者所在病房或监护室外部显示。有此功能后，对重症患者会诊时可以及时将信息推送到会诊医生所在场所，提高会诊工作的效率。 1、评价项（1）：这项功能要求监护信息系统提供数据显示的软件接口或数据查看工具，其他系统能够通过软件调用或界面集成的方式在连接网络各个地点重现监护记录的数据。这个功能是为医院范围内实现对重症患者远距监护与会诊的基础功能。 2、评价项（2）：这是对病房或监护室内部的功能要求，它要求系统提供对生命体征参数的自动监测与智能化报警处理。现在许多监护设备已经对过高或过低的心率、血压，过低的血氧饱和度等数据进行监测与报警的功能。但监护设备的报警范围通常仅限于一个房间内。监护信息系统的处理可以扩大监测与报警的范围，或实现对多床多患者的集中管理与监测。 实现本考察项目3级功能的环境条件是：①门诊、病房与监护患者所在病房或监护室的信息系统能够通过网络连接，即具有在全院范围内运行的网络与系统环境；②有对关键体征参数的监测与报警规则。
06.04.4(4级选择项) 汇总：
(1) 监护系统提供数据接口，能够将数据传送给全院应用：
(2) 能够提供1种以上风险评分功能：
“麻醉信息”考察项目的4级功能实现后，医院中的其他信息系统都能够实现数据集成级别的信息共享，各个部门能够在自己的系统中访问和利用监护记录的信息。对于监护室医生则能够看到监护信息系统利用采集的患者体征数据自动给出的风险评分，有了一种以上基于成熟科学方法的风险预测。 1、评价项（1）：这项要求不仅比3级功能要求扩大了信息共享的范围，而且要求是各个系统都在数据集成和理解的方式下共享。基于界面集成的共享方式不满足4级功能要求。 2、评价项（2）：这项功能要求监护信息系统能够根据获得的患者生命体征数据、临床或病房提供信息、各种检验结果、检查结果等数据，计算出常用的判断患者创伤程度、危重程度等风险的评分。通过这些评分帮助临床医生更加客观地、准确地对重症患者情况和风险进行评估，提前准备对出现意外情况的处置。 实现本考察项目4级功能的环境条件是：①医院中所有需要获得监护记录数据的科室系统具有通过网络访问监护系统的连接；②有明确的危重风险评分方法。
(2) 能够提供1种以上风险评分功能：
“麻醉信息”考察项目的4级功能实现后，医院中的其他信息系统都能够实现数据集成级别的信息共享，各个部门能够在自己的系统中访问和利用监护记录的信息。对于监护室医生则能够看到监护信息系统利用采集的患者体征数据自动给出的风险评分，有了一种以上基于成熟科学方法的风险预测。 1、评价项（1）：这项要求不仅比3级功能要求扩大了信息共享的范围，而且要求是各个系统都在数据集成和理解的方式下共享。基于界面集成的共享方式不满足4级功能要求。 2、评价项（2）：这项功能要求监护信息系统能够根据获得的患者生命体征数据、临床或病房提供信息、各种检验结果、检查结果等数据，计算出常用的判断患者创伤程度、危重程度等风险的评分。通过这些评分帮助临床医生更加客观地、准确地对重症患者情况和风险进行评估，提前准备对出现意外情况的处置。 实现本考察项目4级功能的环境条件是：①医院中所有需要获得监护记录数据的科室系统具有通过网络访问监护系统的连接；②有明确的危重风险评分方法。
06.04.5(5级选择项) 汇总：
(1) 监护数据纳入医院医疗记录统一管理：
(2) 监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理，根据知识库提供评估分析并给出警示：
本标准中“监护数据”考察项目的5级功能实现后，患者在监护病房或监护床上所产生的各种记录内容能够成为医院统一管理的病历记录的内容。监护过程中对重要生命体征的自动监测与智能化的提示报警能够帮助医生进行多种危急情况的判断和提示，以使医生能够尽早对发现风险并进行救治。 1、评价项（1）：这项功能要所有监护设备传送来的重要体征信息完整地进行记录，系统应能够利用这些记录形成病历中所要求的监护记录内容。同时这些生命体征数据在产生后就能够被全院需要的部门共享。 2、评价项（2）：要求对于处于危重状态的患者，除了有主要的生命体征能够反映出危及生命的状态外，对于不同的疾病各种生命体征参数的影响和反映的重要程度也有差别。要求监护系统能够提供自定义的评分计算处理就是使系统能够让医生根据患者特定的疾病和身体状况，设置一些特定的监测与报警参数。使监护系统具备个性化的智能信息处理功能。进而提高监护的效能，降低医疗风险。 实现本考察项目5级功能的环境条件是医院中定义了不同疾病、不同状态下高风险因素的条件并给出相应的判别准则。
(2) 监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理，根据知识库提供评估分析并给出警示：
本标准中“监护数据”考察项目的5级功能实现后，患者在监护病房或监护床上所产生的各种记录内容能够成为医院统一管理的病历记录的内容。监护过程中对重要生命体征的自动监测与智能化的提示报警能够帮助医生进行多种危急情况的判断和提示，以使医生能够尽早对发现风险并进行救治。 1、评价项（1）：这项功能要所有监护设备传送来的重要体征信息完整地进行记录，系统应能够利用这些记录形成病历中所要求的监护记录内容。同时这些生命体征数据在产生后就能够被全院需要的部门共享。 2、评价项（2）：要求对于处于危重状态的患者，除了有主要的生命体征能够反映出危及生命的状态外，对于不同的疾病各种生命体征参数的影响和反映的重要程度也有差别。要求监护系统能够提供自定义的评分计算处理就是使系统能够让医生根据患者特定的疾病和身体状况，设置一些特定的监测与报警参数。使监护系统具备个性化的智能信息处理功能。进而提高监护的效能，降低医疗风险。 实现本考察项目5级功能的环境条件是医院中定义了不同疾病、不同状态下高风险因素的条件并给出相应的判别准则。
06.04.6(6级基础项) 汇总：
(1) 监护数据能够纳入并完善诊疗指南：
(2) 具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，应用范围的比例应超过80%。 1、评价项（1）：要求能够很好地实现生命体征、诊断、药物治疗、检验结果等信息的融合。同时系统还能够实现这些信息在整个监护室、病房乃至医院范围内的共享。 2、评价项（2）：要求实现监护数据与诊疗指南结合的信息持续处理与完善工具，也就是完善诊疗指南的工具。实际上任何医院的重症监护病房都对多见危重救治有一套经验，这些经验的汇总、总结、书面化就形成了重症病房的诊疗指南。监护系统提供的信息处理工具能够使这个诊疗指南的完善工作更加高效。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
(2) 具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库：
本考察项目6级功能是基本项，医院整体应用水平等级达到6级时，本考察项目所实现的功能必须达到或超过6级所列的功能，应用范围的比例应超过80%。 1、评价项（1）：要求能够很好地实现生命体征、诊断、药物治疗、检验结果等信息的融合。同时系统还能够实现这些信息在整个监护室、病房乃至医院范围内的共享。 2、评价项（2）：要求实现监护数据与诊疗指南结合的信息持续处理与完善工具，也就是完善诊疗指南的工具。实际上任何医院的重症监护病房都对多见危重救治有一套经验，这些经验的汇总、总结、书面化就形成了重症病房的诊疗指南。监护系统提供的信息处理工具能够使这个诊疗指南的完善工作更加高效。
