腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案
中医病名：腰痛病
西医病名：腰椎间盘突出症
(一)疾病诊断
参照l994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2．常发于青壮年。
3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
6．CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
(二)疾病分期
1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
(三)病理分型（Macnab分型）
1.椎间盘膨出：整个椎间盘纤维环均匀性向椎体骺环以外凸起，不引起严重的神经根压迫。
2.局限型突出：椎间盘纤维环的内层断裂，髓核组织部分突出。
3.椎间盘突出：椎间盘纤维环大部分断裂，仅有外层纤维环尚完整，将髓核局限于纤维环内。
4.椎间盘脱出：椎间盘纤维环全部断裂，髓核组织突出于椎间盘外，为后纵韧带所约束。
5.椎间盘游离：髓核组织突破纤维环和后纵韧带，游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。
(四)中医证候诊断
1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3.湿热痹阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
5．气虚血瘀证：腰部外伤日久或平素劳累，腰背疼痛无力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脉弦细弱。
三、中医治疗方案
(一)手法治疗
手法说明：
松解类手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其他特色手法治疗。
（二）针灸疗法：
主穴：肾俞、腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、昆仑、后溪、申脉
1、血瘀气滞证
治法：行气活血，祛瘀止痛。
选穴：主穴配合膈俞、三阴交
2、寒湿痹阻证
治法：温经散寒，祛湿通络。
选穴：主穴配合腰阳关、委阳
3、湿热痹阻证
治法：清利湿热，通络止痛。
选穴：主穴配合外关、曲池、合谷
4、肝肾亏虚证
治则：补益肝肾，通络止痛。
肾阳虚证选穴：主穴配合腰阳关、大杼
肾阴虚证选穴：主穴配合三阴交、太溪
5、气虚血瘀证
治法：行气活血，祛瘀止痛。
选穴：主穴配合膈俞、三阴交
(三)牵引疗法：
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5—1/4左右，每天一次，每次15-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。
(四)针刀疗法
采用小针刀、刃针等疏通经络、舒筋解痉。
(五)物理治疗
射频治疗、中医定向透药、电子灸疗仪、经络导平治疗等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
(六)运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
1．游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。
2．仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90度，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10—20次。
3．“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作。②两腿同时做过伸动作。③两腿不动，上身躯体向后背伸。④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。
(七)护理
1．急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
(1)告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
(2)配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
(3)注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和TDP灯照射。
(4)做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2．缓解期及康复期的护理：
(1)指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
(2)减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
(3)加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
(4)建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
(5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
四、疗效评价
(一)评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)÷(满分29～治疗前评分)]X 100％。
临床控制：改善率≥75％；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且<75％：
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率>25且<50％。
无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率<25％。
(二)评价方法
评分项目 |
评分 |
结果 |
||||
下 腰 痛 |
||||||
1 |
无 |
3 |
||||
2 |
偶尔轻度疼痛 |
2 |
||||
3 |
经常轻度或偶尔严重的疼痛 |
1 |
||||
4 |
经常或者持续严重的疼痛 |
0 |
||||
腿部的疼痛和／或者麻木感 |
||||||
1 |
无 |
3 |
||||
2 |
偶尔轻度疼痛 |
2 |
||||
3 |
经常轻度或偶尔严重的疼痛 |
l |
||||
4 |
经常或者持续严重的疼痛 |
O |
||||
步 态 |
||||||
1 |
正常 |
3 |
||||
2 |
尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米 |
2 |
||||
3 |
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米 |
l |
||||
4 |
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过l00米 |
0 |
||||
直腿抬高试验 |
||||||
l |
阴性 |
2 |
||||
2 |
30-70度 |
1 |
||||
3 |
小于30度 |
0 |
||||
感 觉 障 碍 |
||||||
1 |
无 |
2 |
||||
2 |
轻度障碍(非主观) |
1 |
||||
3 |
明显障碍 |
0 |
||||
运 动 障 碍 |
||||||
1 |
正常(肌力5级) |
2 |
||||
2 |
轻度力弱(肌力4级) |
l |
||||
3 |
明显力弱(肌力0-3级) |
0 |
||||
膀 胱 功 能 |
||||||
l |
正常 |
O |
||||
2 |
轻度排尿困难 |
一3 |
||||
3 |
严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留) |
一6 |
||||
项目 |
严重受限 |
中等受限 |
无受限 |
|||
1 |
卧床翻身 |
0 |
1 |
2 |
||
2 |
站立 |
0 |
1 |
2 |
||
3 |
洗澡 |
0 |
1 |
2 |
||
4 |
弯腰 |
0 |
l |
2 |
||
5 |
坐(约1小时) |
0 |
1 |
2 |
||
6 |
举或拿物 |
0 |
1 |
2 |
||
7 |
行走 |
O |
l |
2 |
||
总 分 |
||||||
