腰痛病(腰椎间盘突出症)诊疗方案

发布时间:2021年03月23日 作者:

一、病名

中医病名:腰痛病

西医病名:腰椎间盘突出症

二、诊断

(一)疾病诊断

参照l994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

2.常发于青壮年。

3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

4.脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟踺反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。

6.CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。

(二)疾病分期

1.急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。

2.缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。

3.康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。

(三)病理分型(Macnab分型)

1.椎间盘膨出:整个椎间盘纤维环均匀性向椎体骺环以外凸起,不引起严重的神经根压迫。

2.局限型突出:椎间盘纤维环的内层断裂,髓核组织部分突出。

3.椎间盘突出:椎间盘纤维环大部分断裂,仅有外层纤维环尚完整,将髓核局限于纤维环内。

4.椎间盘脱出:椎间盘纤维环全部断裂,髓核组织突出于椎间盘外,为后纵韧带所约束。

5.椎间盘游离:髓核组织突破纤维环和后纵韧带,游离于椎管内,或硬膜内、椎间孔等处,压迫神经根与马尾神经。

(四)中医证候诊断

1.血瘀气滞证:近期腰部有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。

2.寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻证:腰腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。

4.肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细丽数。阳虚证症见:四肢不温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。

5.气虚血瘀证:腰部外伤日久或平素劳累,腰背疼痛无力,不能久立久行,下肢疼痛麻木,乏力,舌淡暗,脉弦细弱。

三、中医治疗方案

(一)手法治疗

手法说明:

松解类手法,包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求:均匀、持久、有力、柔和、深透,要做到“柔中有刚、刚中有柔”。

整复类手法,包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性,以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其他特色手法治疗。

(二)针灸疗法

主穴:肾俞、腰俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟、昆仑、后溪、申脉

1、血瘀气滞证

治法:行气活血,祛瘀止痛。

选穴:主穴配合膈俞、三阴交

2、寒湿痹阻证

治法:温经散寒,祛湿通络。

选穴:主穴配合腰阳关、委阳

3、湿热痹阻证

治法:清利湿热,通络止痛。

选穴:主穴配合外关、曲池、合谷

4、肝肾亏虚证

治则:补益肝肾,通络止痛。

肾阳虚证选穴:主穴配合腰阳关、大杼

肾阴虚证选穴:主穴配合三阴交、太溪

5气虚血瘀证

治法:行气活血,祛瘀止痛。

选穴:主穴配合膈俞、三阴交

(三)牵引疗法:

电动牵引:采取间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/5—1/4左右,每天一次,每次15-20分钟,适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。

其他牵引:三维多功能牵引床牵引等。

(四)针刀疗法

采用小针刀、刃针等疏通经络、舒筋解痉。

(五)物理治疗

射频治疗、中医定向透药、电子灸疗仪、经络导平治疗等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。

(六)运动疗法

运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有:

1.游泳疗法:可每日游泳20—30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。

2.仰卧架桥:仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲致90度,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。每日两次,每次重复10—20次。

3.“飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作;①两腿交替向后做过伸动作。②两腿同时做过伸动作。③两腿不动,上身躯体向后背伸。④上身与两腿同时背伸⑤还原,每个动作重复10~20次。

(七)护理

1.急性期的护理:

急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。

(1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。

(2)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解各种治疗的注意事项:

①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动;

②药物宜饭后半小时服用,以减少胃肠道刺激;

(3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和TDP灯照射。

(4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信心。

2.缓解期及康复期的护理:

(1)指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。

(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。

(3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。

(4)建立良好的生活方式,生活有规律,多卧床休息,注意保暖。

(5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。

四、疗效评价

(一)评价标准

参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价,治疗改善率=[(治疗后评分一治疗前评分)÷(满分29~治疗前评分)]X 100%。

临床控制:改善率≥75%;腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作;

显效:腰腿痛及相关症状基本消失,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作;改善率≥50且<75%:

有效:腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高试验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发;改善率>25且<50%。

无效:腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重,改善率<25%。

(二)评价方法


评分项目

评分

结果

下 腰 痛

1

3


2

偶尔轻度疼痛

2


3

经常轻度或偶尔严重的疼痛

1


4

经常或者持续严重的疼痛

0


腿部的疼痛和/或者麻木感

1

3


2

偶尔轻度疼痛

2


3

经常轻度或偶尔严重的疼痛

l


4

经常或者持续严重的疼痛

O


步 态

1

正常

3


2

尽管出现疼痛、麻木或者无力,仍能行走超过500米

2


3

由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过500米

l


4

由于出现疼痛、麻木或者无力,不能行走超过l00米

0



直腿抬高试验


l

阴性

2



2

30-70

1



3

小于30度

0



感 觉 障 碍


1

2



2

轻度障碍(非主观)

1



3

明显障碍

0



运 动 障 碍


1

正常(肌力5级)

2



2

轻度力弱(肌力4级)

l



3

明显力弱(肌力0-3级)

0



膀 胱 功 能


l

正常

O



2

轻度排尿困难

一3



3

严重排尿困难(尿失禁或者尿潴留)

一6



项目

严重受限

中等受限

无受限


1

卧床翻身

0

1

2


2

站立

0

1

2


3

洗澡

0

1

2


4

弯腰

0

l

2


5

坐(约1小时)

0

1

2


6

举或拿物

0

1

2


7

行走

O

l

2


总 分





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