北院-针灸科

方案说明：本方案适用于中风病（脑梗塞）恢复期的针灸科患者，是在国家中医药管理局医政司制定的诊方案基础上，结合本科室实际情况制定。

一 、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。

主要症状:偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

（1）急性起病；

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；

（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；

（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；

（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）疾病分期

1.急性期：发病2周以内。

2.恢复期：发病2周至6个月（本方案适用于这一期的康复治疗）。

3.后遗症期：发病6个月以后。

（三）证侯诊断

1. 风火上扰证 ：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦数。

2. 痰瘀互结证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

3. 痰热腑实证：腹胀边干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌苔暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

4. 阴虚风动证 ：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

5．气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短无力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二 、治疗方案

（一）针灸治疗

1．治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

2．针灸方法：

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩—手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩—手综合征可加针肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言—言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。

可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。

（1）张力平衡法治疗中风病痉挛瘫痪

适应症：脑卒中痉挛瘫痪恢复期或后遗症期患者。

操作方法：①取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵；上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池；下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海；下肢屈肌侧：髀关、曲泉、申脉；②手法：弱化手法；强化手法。

注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行捻转针角度不宜过大，运针不宜用力过猛。

（2）项针治疗假性延髓麻痹

适应症：假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0.40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1—1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取项部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1—1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转转行针15秒后出针，不留针。

注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

（3）病灶头皮发射区围针治疗中风失语症

适应症：中风失语症

操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号1-1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180-200次/分的频率捻转1-2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻法。

注意事项：饥饿、疲劳，紧张时，不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。

（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药

中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。

（1）风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳熄风。

推荐方药：天麻钩藤饮加减：天麻、钩藤后下、石决明、茺蔚子、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎等。

中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。

（2）痰瘀互结证

治法：化痰通络。

推荐方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、丹参、桃仁、红花、川芎等。

中成药：华佗再造丸等。

（3）痰热腑实证

治法：化痰通腑。

推荐方药：大承气汤加减：大黄后下、元明粉冲服、厚朴、枳实等。

中成药：中风膏、牛黄清心丸等。

（4）阴虚风动

治法：滋阴熄风。

推荐方药：镇肝熄风汤加减：龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）、代赭石（先煎）、龟板（先煎）、白芍、玄参、天冬、牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等；

中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。

（5）气虚血瘀

治法：益气活血。

推荐方药：补阳还五汤加减：生黄芪、当归、桃仁、红花、地龙、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。

中成药：中风膏、步长脑心通胶囊等。

（三）静脉滴注中药注射液

可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川芎嗪注射液、红花黄色素注射液、灯盏细辛注射液等可选择使用；辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。

（四）中药熏洗治疗

中风病（脑梗死）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。以辨证论治为原则，予活血通络的中药为主，如穿山甲、川草乌、乳香、没药、透骨草、伸筋草等加减局部熏洗患肢，每日1次。

（五）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不用手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拔法、叩击法、擦法等。

（六）康复训练

针对患者不同的康复分期，进行分阶段、针对性地康复训练。康复训练内容包括物理治疗（良肢体位摆放、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治疗、语言康复训练等多项内容。

（七）其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如蜡疗法等。

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法诊疗仪、低周波、针刺有氧运动、艾灸足三里等其他疗法。

（八）内科基础治疗

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）

（九）护理

护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

三 、疗效评价

（一）评价标准

1. 中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的变化。

2. 疾病病情缺损评价：通过美国国立卫生院卒中量表评分（National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过改良的Barthel指数（MBI）评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。

3.神经功能缺损症状与并发症评价：必要是针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间选用不用的评价量表进行评价。

1. 入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。

2.入院15-20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。