消渴病（2型糖尿病）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照《WHO西太区基于证据的2型糖尿病传统医学临床实践指南》（2010年）、中华中医药学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）和中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》（2008年）2型糖尿病诊断标准。
多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。
2．西医诊断标准：采用中华中医药学会《中国2型糖尿病病防治指南》（2007年）推荐诊断标准——1999年世界卫生组织（WHO）的2型糖尿病诊断标准：
空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或糖耐量试验（OGTT）中服糖后2小时血糖（2HPG）≥11.1mmol/L；或随机血糖≥11.1mmol/L。
（二）证候诊断
1．“三型辨证”分期诊断
（1）早期：确诊病程<5年；辨证以阴虚热盛证为主。
（2）中期：确诊病程5年至<10年；辨证以气阴两虚证为主。
（3）晚期：确诊病程5年≥10年，辨证以“阴阳两虚证为主。
2．具体证候诊断
（1）阴虚热盛证：心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数。
（2）气阴两虚证：以倦怠乏力，气短懒言，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，舌淡体胖，脉虚细无力。
（3）阴阳两虚证：形寒肢冷，面色苍白，神疲乏力，腰酸阳痿，脘腹胀满，食纳不香，小便频数，余沥不尽，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，脉沉细。
（4）肝郁气滞证：情志抑郁或忧虑，胸胁和/或少腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，烦躁易怒，口苦咽干，女性经前乳房胀痛或痛经，大便不调，舌苔薄白，脉弦。
（5）瘀血阻络证：胸痛，或胁痛，或腰痛，或背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。
（6）痰湿困脾证：形体肥胖，胸膈痞满，肢体困倦，腹胀，便溏，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌苔白润或腻，脉滑。
（7）肠胃积热证：口渴心烦，大便不通，胃中胀满，或口臭，或咽痛，或牙龈出血，或口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，舌苔黄，脉滑数。
（8）寒热错杂证：心烦，心下脾满不痛，干呕或呕吐，肠鸣下利，或手足欠温，或腹痛，舌苔薄黄而腻，脉弦数。
二、治疗方案
T2DM的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的基本治则。《医学心悟·三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃……治中消者，宜清其胃，兼滋其肾……治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”可谓深得治疗消渴辨证要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳，极易并发痈疽、眼疾、水肿、坏疽、偏瘫、阳痿、劳嗽等变证，故还应针对具体病情，及时合理选择活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法，园机活法，知常达变。
（一）中医辨证分型治疗
1．阴虚热盛证
治法：养阴清热。
推荐方药：白虎汤或消渴方加减。
2．气阴两虚证
治法：益气养阴。
推荐方药：参芪麦味地黄汤加减。
3．阴阳两虚证
治法：阴阳双补。
推荐方药：金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。
4．肝郁气滞证
治法：疏肝解郁。
推荐方药：柴胡疏肝散加减。
5．瘀血阻络证
治法：活血通络。
推荐方药：桃红四物汤加减。
6．痰湿困脾证
治法：醒脾燥湿化痰。
推荐方药：偏痰湿，二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减。
7．胃肠积热证
治法：泻热通腑。
推荐方药：调胃承气汤或桃核承气汤加减。
8．寒热错杂证
治法：辛开苦降。
推荐方药：半夏泻心汤或乌梅丸加减。
（二）辨证选择中成药
1.阴虚热盛证：养阴清热。可选用十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖宁胶囊（片）、津力达颗粒、
黄连化浊
胶囊（院内制剂）
。
2.气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。可选用消渴丸、渴乐宁胶囊、参芪降糖胶囊（颗粒）。
3.阴阳两虚证：阴阳双补。可选用六味地黄丸、金匮肾气丸（桂附地黄丸）、右归胶囊、左归丸。
4.肝郁气滞证：疏肝解郁。可选用逍遥丸（颗粒）、加味逍遥丸。
5.瘀血阻络证：活血通络。可选用渴乐欣胶囊、糖脉康颗粒、木丹颗粒、芪蛭降糖胶囊（片）。
6.痰湿困脾证：醒脾燥湿化痰。可选用六君子丸、参苓白术颗粒、
化浊
胶囊（院内制剂）
。
7.胃肠积热证：泻热通腑。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、
苦瓜胶囊
（院内制剂）
。
8.寒热错杂证：辛开苦降。可选用乌梅丸。
（三）中药外用
1.中药泡洗：下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用桃红四物汤加减泡洗。
2.中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。可选用蜡疗双涌泉穴。消渴型通络宝外敷双肺俞、脾俞、肾俞等穴位（中医）。
3.中药离子导入：可根据具体情况，选择中药器械，辨证使用中药离子导入。
（四）非药物疗法
1.膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。
2.运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。
3.针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射。
阴虚热盛证：鱼际(LU10)、太渊（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex－HV12）、金津（Ex－HV13）、承浆（RN24）。
气阴两虚证：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。
阴阳两虚证：太溪（KI3）、太冲（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST36）、关元（RN4）。
4.气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。
5.中医器械治疗：中药熏洗机、穴位治疗仪、糖尿病治疗仪等。
6.其他中医特色疗法：根据病情需要选择红外线疼痛治疗。
7.胰岛素泵强化控制血糖：根据病情可选择使用胰岛素泵强化控制血糖10-14天。
三、疗效评价
（一）评价标准
糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效（即降糖疗效）评价和证候疗效判定标准。
1．疾病疗效判定标准
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至6.2%以下，或下降超过治疗前的30%。
有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。
无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%；空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。
2．主要检测指标（血糖）疗效判定标准
显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%。
有效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。
无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。
注：空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。
3．中医证候疗效判定方法
临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。
显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。
有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。
无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%
（二）评价方法
1．采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法
消失：疗前患有的症状消失，积分为零。
好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。
无效：疗前患有的症状未减轻或加重，积分未降低。
2．代谢控制目标评价方法
按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价（表1）。
表1：1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标
|
理想
|
良好
|
差
|
||
|
血糖（mmol/L）
|
空腹
|
4.6～6.1
|
≤7.0
|
＞7.0
|
|
非空腹
|
4.4～8.0
|
≤10.0
|
＞10.0
|
|
|
HbA1c（％）
|
＜6.5
|
6.5～7.5
|
＞7.5
|
|
|
血压（mmHg）
|
＜130/80
|
＞130/80～＜140/90
|
≥140/90
|
|
|
BMI（kg/m2）
|
男性
|
＜25
|
＜27
|
≥27
|
|
女性
|
＜24
|
＜26
|
≥26
|
|
|
TC（mmol/L）
|
＜4.5
|
≥4.5
|
≥6.0
|
|
|
HDL-C（mmol/L）
|
＞1.1
|
1.1～0.9
|
＜0.9
|
|
|
TG（mmol/L）
|
＜1.5
|
1.5～2.2
|
＞2.2
|
|
|
LDL-C（mmol/L）
|
＜2.6
|
2.6～3.3
|
＞3.3
|
四、中医治疗难点分析
1．中医中药治疗消渴在改善症状方面有很大优势，尤其在防止和改善并发症症状方面具有独到的作用，但在降低血糖的作用方面缺乏有力证据，同时对其作用的机理研究有待进一步深入。
2．对消渴的临床辩证分型已不能局限于教课书的证型，目前尚无统一证型标准，有待规范。
3．中药汤剂很难长期服用，我们根据常见证型研制了院内制剂，便于病人长期服用，取得了较好的疗效。
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