消渴病(2型糖尿病)诊疗方案

发布时间:2017年06月22日 作者:
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照《WHO西太区基于证据的2型糖尿病传统医学临床实践指南》(2010年)、中华中医药学会《中国2型糖尿病病防治指南》(2007年)和中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》(2008年)2型糖尿病诊断标准。
多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿糖增高等表现,是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显,但若中年之后发病,且嗜食膏粱厚味,形体肥胖,以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症,应考虑消渴病的可能。
2.西医诊断标准:采用中华中医药学会《中国2型糖尿病病防治指南》(2007年)推荐诊断标准——1999年世界卫生组织(WHO)的2型糖尿病诊断标准:
空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L;或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG)≥11.1mmol/L;或随机血糖≥11.1mmol/L。
(二)证候诊断
1.“三型辨证”分期诊断
(1)早期:确诊病程<5年;辨证以阴虚热盛证为主。
(2)中期:确诊病程5年至<10年;辨证以气阴两虚证为主。
(3)晚期:确诊病程5年≥10年,辨证以“阴阳两虚证为主。
2.具体证候诊断
(1)阴虚热盛证:心烦怕热,急躁易怒,渴喜冷饮,易饥多食,溲赤便秘,舌红苔黄,脉弦数。
(2)气阴两虚证:以倦怠乏力,气短懒言,胸闷憋气,脘腹胀满,腰膝酸软,虚浮便溏,舌淡体胖,脉虚细无力。
(3)阴阳两虚证:形寒肢冷,面色苍白,神疲乏力,腰酸阳痿,脘腹胀满,食纳不香,小便频数,余沥不尽,面目浮肿,五更泄泻,舌淡体胖,脉沉细。
(4)肝郁气滞证:情志抑郁或忧虑,胸胁和/或少腹胀闷窜痛,胸闷喜太息,烦躁易怒,口苦咽干,女性经前乳房胀痛或痛经,大便不调,舌苔薄白,脉弦。
(5)瘀血阻络证:胸痛,或胁痛,或腰痛,或背痛,部位固定,或为刺痛,肢体麻木,疼痛夜甚,肌肤甲错,口唇紫暗,面部瘀斑,健忘心悸,心烦失眠,舌质暗,有瘀斑,舌下脉络青紫迂曲,脉弦或沉而涩。
(6)痰湿困脾证:形体肥胖,胸膈痞满,肢体困倦,腹胀,便溏,或虚烦不眠,或头眩心悸,或痰多,舌苔白润或腻,脉滑。
(7)肠胃积热证:口渴心烦,大便不通,胃中胀满,或口臭,或咽痛,或牙龈出血,或口唇紫暗,舌质暗红,边有瘀斑,舌下静脉青紫,舌苔黄,脉滑数。
(8)寒热错杂证:心烦,心下脾满不痛,干呕或呕吐,肠鸣下利,或手足欠温,或腹痛,舌苔薄黄而腻,脉弦数。
二、治疗方案
T2DM的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥、养阴生津为本病的基本治则。《医学心悟·三消》说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃……治中消者,宜清其胃,兼滋其肾……治下消者,宜滋其肾,兼补其肺。”可谓深得治疗消渴辨证要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳,极易并发痈疽、眼疾、水肿、坏疽、偏瘫、阳痿、劳嗽等变证,故还应针对具体病情,及时合理选择活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法,园机活法,知常达变。
(一)中医辨证分型治疗
1.阴虚热盛证
治法:养阴清热。
推荐方药:白虎汤或消渴方加减。
2.气阴两虚证
治法:益气养阴。
推荐方药:参芪麦味地黄汤加减。
3.阴阳两虚证
治法:阴阳双补。
推荐方药:金匮肾气丸加减。偏阴虚,左归饮加减;偏阳虚,右归饮加减。
4.肝郁气滞证
治法:疏肝解郁。
推荐方药:柴胡疏肝散加减。
5.瘀血阻络证
治法:活血通络。
推荐方药:桃红四物汤加减。
6.痰湿困脾证
治法:醒脾燥湿化痰。
推荐方药:偏痰湿,二陈汤加减;偏痰热黄连温胆汤加减。
7.胃肠积热证
治法:泻热通腑。
推荐方药:调胃承气汤或桃核承气汤加减。
8.寒热错杂证
治法:辛开苦降。
推荐方药:半夏泻心汤或乌梅丸加减。
(二)辨证选择中成药
1.阴虚热盛证:养阴清热。可选用十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖宁胶囊(片)、津力达颗粒、 黄连化浊 胶囊(院内制剂)
2.气阴两虚证:益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。可选用消渴丸、渴乐宁胶囊、参芪降糖胶囊(颗粒)。
3.阴阳两虚证:阴阳双补。可选用六味地黄丸、金匮肾气丸(桂附地黄丸)、右归胶囊、左归丸。
4.肝郁气滞证:疏肝解郁。可选用逍遥丸(颗粒)、加味逍遥丸。
5.瘀血阻络证:活血通络。可选用渴乐欣胶囊、糖脉康颗粒、木丹颗粒、芪蛭降糖胶囊(片)。
6.痰湿困脾证:醒脾燥湿化痰。可选用六君子丸、参苓白术颗粒、 化浊 胶囊(院内制剂)
7.胃肠积热证:泻热通腑。可选用牛黄清胃丸、一清胶囊、新清宁片、 苦瓜胶囊 (院内制剂)
8.寒热错杂证:辛开苦降。可选用乌梅丸。
(三)中药外用
1.中药泡洗:下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者,可采用桃红四物汤加减泡洗。
2.中药外敷:可选用芳香辟秽,清热解毒中药研末加工双足心贴敷。可选用蜡疗双涌泉穴。消渴型通络宝外敷双肺俞、脾俞、肾俞等穴位(中医)。
3.中药离子导入:可根据具体情况,选择中药器械,辨证使用中药离子导入。
(四)非药物疗法
1.膳食与药膳调配:做到个体化,达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论,进行药膳饮食治疗。
2.运动治疗:运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动,运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。
3.针灸疗法:可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射。
阴虚热盛证:鱼际(LU10)、太渊(LU9)、心俞(BL15)、肺俞(BD13)、脾俞(BL20)、玉液(Ex-HV12)、金津(Ex-HV13)、承浆(RN24)。
气阴两虚证:内庭(ST44)、三阴交(SP6)、脾俞(BL20)、胃俞(BL21)、中脘(RN12)、足三里(ST36)。
阴阳两虚证:太溪(KI3)、太冲(LR3)、肝俞(BL18)、脾俞(BL20)、肾俞(BL23)、足三里(ST36)、关元(RN4)。
4.气功疗法:可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。
5.中医器械治疗:中药熏洗机、穴位治疗仪、糖尿病治疗仪等。
6.其他中医特色疗法:根据病情需要选择红外线疼痛治疗。
7.胰岛素泵强化控制血糖:根据病情可选择使用胰岛素泵强化控制血糖10-14天。
三、疗效评价
(一)评价标准
糖尿病疗效判定包括疾病疗效判定标准、主要指标疗效(即降糖疗效)评价和证候疗效判定标准。
1.疾病疗效判定标准
显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至6.2%以下,或下降超过治疗前的30%。
有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。
无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%;空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准。
2.主要检测指标(血糖)疗效判定标准
显效:空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围,或空腹血糖及餐后2小时血糖值下降超过治疗前的40%,糖化血红蛋白值下降至正常,或下降超过治疗前的30%。
有效:空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%,但未达到显效标准,糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%,但未达到显效标准。
无效:空腹血糖及餐后2小时血糖无下降,或下降未达到有效标准,糖化血红蛋白值无下降,或下降未达到有效标准。
注:空腹血糖、餐后2小时血糖应分别进行疗效评估。
3.中医证候疗效判定方法
临床痊愈:症状、体征消失或基本消失,积分减少≥90%。
显效:临床症状、体征明显改善,积分减少≥70%。
有效:临床症状、体征均有好转,积分减少≥30%。
无效:临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,积分减少不足30%。
按照尼莫地平法计算:疗效指数(n)=[(疗前积分-疗后积分)÷疗前积分]×100%
(二)评价方法
1.采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法
消失:疗前患有的症状消失,积分为零。
好转:疗前患有的症状减轻,积分降低,但不为零。
无效:疗前患有的症状未减轻或加重,积分未降低。
2.代谢控制目标评价方法
按1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价(表1)。
表1:1999年亚洲-西太平地区2型糖尿病政策组控制目标

理想
良好
血糖(mmol/L)
空腹
4.6~6.1
≤7.0
>7.0
非空腹
4.4~8.0
≤10.0
>10.0
HbA1c(%)
<6.5
6.5~7.5
>7.5
血压(mmHg)
<130/80
>130/80~<140/90
≥140/90
BMI(kg/m2)
男性
<25
<27
≥27
女性
<24
<26
≥26
TC(mmol/L)
<4.5
≥4.5
≥6.0
HDL-C(mmol/L)
>1.1
1.1~0.9
<0.9
TG(mmol/L)
<1.5
1.5~2.2
>2.2
LDL-C(mmol/L)
<2.6
2.6~3.3
>3.3
四、中医治疗难点分析
1.中医中药治疗消渴在改善症状方面有很大优势,尤其在防止和改善并发症症状方面具有独到的作用,但在降低血糖的作用方面缺乏有力证据,同时对其作用的机理研究有待进一步深入。
2.对消渴的临床辩证分型已不能局限于教课书的证型,目前尚无统一证型标准,有待规范。
3.中药汤剂很难长期服用,我们根据常见证型研制了院内制剂,便于病人长期服用,取得了较好的疗效。
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