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中风后言语及吞咽障碍中医临床路径

文章来源:本站原创 发布时间:2016年07月20日 点击数: 字体:
中风后言语及吞咽障碍中医临床路径
一、中风病(脑梗死)恢复期中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为中风病(TCD 编码:BNG080)。 
西医诊断:第一诊断为脑梗死(ICD-10 编码:I63)。
藤岛一郎吞咽评价评分<9分或需要进行言语吞咽治疗者。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中 风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995 年)。
(2)西医诊断标准:参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010》(2010 年)。
2.疾病分期
(1)急性期:发病 2 周以内。
(2)恢复期:发病 2 周至 6 个月。
(3)后遗症期:发病 6 个月以上。
3.证候诊断 
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)恢复期诊疗方案”。 
中风病(脑梗死)恢复期临床常见证候: 
风火上扰证
痰瘀阻络证 
痰热腑实证 
阴虚风动证 
气虚血瘀证
(三)治疗方案的选择 
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)恢复期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T22-2008)。
1.诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)1个标准住院周期为≤10 天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合中风病(TCD 编码:BNG080)和脑梗死(ICD-10 编码:I63) 的患者。
2.疾病分期属于恢复期。患者肢体失去控制能力,随意运动消失,肌张力低下,腱反射减弱或者消失。藤岛一郎吞咽评价评分<9分或需要进行言语吞咽治疗者。
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时,可以进入本路径。
4.①轻度吞咽障碍,偶有饮水呛咳,单纯姿势变化或者饮食调整即可纠正而不需要吞咽治疗者;②吞咽障碍伴严重认知功能受损而不能配合吞咽治疗者;③并发心肌梗死或肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病、肝炎或食道癌等疾病者;④对针刺刺激过度敏感或晕针者;⑤病程<1个月。的患者,退出本路径。
(六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规 血型、尿常规、便常规 潜血
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
(3)凝血功能
(4)心电图
(5)胸部透视或 X 线片
(6)经颅多普勒超声 TCD(必要时选择加做颅外段)
(7)血管功能评价(颈动脉 B 超)
(8)VF电视荧光镜检查(videofluorognaphy)即使用x线透视装置,让其吞咽钡造影剂观查其从口腔到咽喉、食道移动情况。
2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如头颅影像学检查(CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等)、C 反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管 B 超等。
3.康复评定:72小时内,由神经康复医师组织,成立脑卒中康复小组,召开初期康复评价会,初步评价脑卒中后功能障碍。制定康复治疗方案和康复目标。初步判断脑卒中康复预后。
初期评价内容包括:
(1)脑卒中的危险因素、医学并发症及并发症的评价;
(2)昏迷程度评价:Glasgow昏迷量表;
(3) 脑卒中严重程度评价:美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) ;
(4)认知功能筛查:简易精神状态检查(MMSE) ;
(5)吞咽评定:①采用洼田饮水试验法,将吞咽障碍分为5级:患者坐位,予30 ml温水口服。Ⅰ级,一饮而尽无呛咳;Ⅱ级,两次以上喝完无呛咳;Ⅲ级,一饮而尽有呛咳;Ⅳ级,两次以上喝完有呛咳;Ⅴ级,呛咳多次发生不能将水喝完。②参照藤岛一郎所述吞咽疗效评价标准进行吞咽功能评分。
(6)构音及言语评价:
构音器官检查(相关耳鼻喉科,功能影像科会诊)
构音能力检查:1、会话;2、单词检查;3、音节复述检查;4、文章检查;5、构音类似运动检查;6、结果和分析。
(8)心肺功能评价;
 (10)心理状态评价;
(11 )大小便功能评价;
(12) 日常生活活动能力(ADL) :改良Barthel 指数相应六阶段等级评定:
(八)治疗方案
一般治疗:低盐低脂饮食,戒烟限酒,维持生命体征和
内环境稳定。
内科基础治疗:主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
临床治疗:
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主,辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
(1)风火上扰证:清热平肝,潜阳息风。
(2)痰瘀阻络证:化痰通络。
(3)痰热腑实证:化痰通腑。
(4)阴虚风动证:滋阴息风。
(5)气虚血瘀证:益气活血。
2.西药以脑血管病二级预防用药为主,加用控制血压,调整血糖,稳定心血管系统等内科治疗用药。
3.针灸治疗:何天有教授“靶向针刺法” 选穴:风府、风池(双)、翳风(双)、廉泉、利咽穴1(平廉泉穴,左侧口角下方连线与廉泉穴水平线交接处,咽部舌骨左侧缘)、利咽穴2(平廉泉穴,右侧口角下方连线与廉泉穴水平线交接处,咽部舌骨右侧缘)、神门、列缺、照海。方法:常规消毒后,选用华佗牌0.35�40mm一次性毫针,颈项部穴位针尖均刺向舌根方向,其中风府进针1.0寸,得气后针感传向咽部,平补平泻行针1分钟出针;风池(双)、翳风(双)、廉泉、利咽穴1、利咽穴2进针1.0~1.5寸,针感传向咽部,以局部酸胀感为度;神门、照海直刺0.5寸,列缺向近心方向斜刺0.5寸。留针25分钟。
3.静脉滴注中药注射液:选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。经脉滴注西药注射液:选用改善脑细胞代谢,恢复脑功能,清除自由基,改善侧支循环等药物为主。必要时在张力升高肌肉肌腱处穴位注射氢溴酸加蓝他敏1ml。
4.冰柠檬棒刺激,一日一次
5.其他疗法:根据病情需要,选择饮水治疗、局部电刺激等。
7.防治常见并发症,如吸入性肺炎、窒息、喉头水肿等。
8.康复训练:
1)基本吞咽功能训练包括冰刺激、软腭控制训练、手法刺激、吞咽器官运动训练、呼吸训练等,还进行吞咽技巧训练和进食训练。进食训练时,让患者坐直或稍向健侧倾斜,颈部向患侧旋转,头稍前倾约45�;先用糊状食物进行训练,逐渐过渡到固体食物。每口食物量5ml开始,逐步增加,摸索合适的一口量。上述训练每次30一45 min。
2)吞咽障碍治疗仪:采用苏州好博医疗器械有限公司HB62BE型吞咽障碍治疗仪。方法:第一电极刚好放置于舌骨上方;第二电极紧挨第一电极下放置,置于甲状上切迹上方;第三、四电极按前两电极之间的等距离放置。采用双通道,利用微型安全连接器绝缘,输出交流、巨型对称双相波形,刺激时间每次30min,每日一次。
9.护理:鼻饲管置管护理,坐位饮食,饮食护理等。
(九)出院标准
1.病情好转,主要症状有所改善。
2.没有需要住院治疗的并发症。
3.肌张力提高,运动功能改善。
(十)有无变异及原因分析
1.治疗过程中发生了病情变化,或出现严重并发症,导致住院时间延长,费用增加,严重者可退出本路径。
2.合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。
4. 治疗过程中出现异物阻塞气道,或吸入性肺炎,患者生命体征不稳时,退出本路径。
4.进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳,进入恢复期,但仍然存在意识障碍者,病情较重,会导致住院时间延长,费用增加。

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