慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）-欧宝app下载

您现在的位置：欧宝app下载>> 科室导航>> 中西医结合心血管临床医学中心>> 重症医学科（ICU）>> 优势病种

慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）

文章来源：本站原创发布时间：2016年07月18日点击数：次字体：小大

1. 概述： COPD 患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和 / 或痰液呈脓性），超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。引起 AECOPD 的常见原因为上呼吸道病毒感染和气管 - 支气管感染。治疗目标为减轻急性加重病情，预防再次急性发作的发生。

2. 治疗

2.1 AECOPD 四阶梯疗法：

①诱因的处理：包括感染、心衰、肺栓塞、气胸、胸腔积液、水电解质紊乱、过敏等。

②呼吸支持：包括普通氧疗、无创及有创通气。

③右心功能不全的处理：在控制感染及保证有效呼吸支持的前提下，右心功能往往会明显改善。对于有明显心功能不全的患者，可考虑使用利尿、扩血管等治疗。

④营养支持及并发症的处理。

2.2 ICU 住院的 AECOPD 患者的处理原则

氧疗 / 机械通气治疗	氧疗或无创 / 有创通气
支气管舒张剂	应用气动雾化装置雾化吸入短效 β₂ 受体激动剂、异丙托溴铵；如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入。
糖皮质激素	如果患者耐受，口服波尼松 30 ～ 40mg/d ， 10 ～ 14 天；如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，考虑应用定量吸入过雾化吸入糖皮质激素。
抗菌药物	根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物，如呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）、阿莫西林 / 卡拉维酸钾；如果怀疑有铜绿假单胞菌和 / 或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗，可选择环丙沙星和 / 或抗铜绿假单胞菌的 β 内酰胺酶，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
监测事项	监测液体平衡和营养；考虑应用低分子肝素或肝素抗凝；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律失常）；监护患者生命体征。

2.3 氧疗或机械通气治疗

2.3.1 氧疗：常用鼻导管或 Ventuti 面罩低浓度吸氧，目标 PaO₂>60mmHg ， SpO₂>90% 。如果患者意识状态、氧和下降、 PaCO₂ 进行性升高、呼吸困难加重或血流动力学改变时应及时更换为机械通气。

2.3.2 无创正压通气（ NPPV ）指征：

①对 AECOPD 患者应用 NPPV 时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。

②对于病情较轻（动脉血 pH ＞ 7.35 ， PaCO2 ＞ 45mmHg ）的 AECOPD 患者宜早期应用 NPPV 。

③对于出现轻中度呼吸性酸中毒（ 7.25 ＜ pH ＜ 7.35 ）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞ 25 次 / 分）的 AECOPD 患者，推荐应用 NPPV 。

④对于出现严重呼吸性酸中毒（ pH ＜ 7.25 ）的 AECOPD 患者，在严密观察的前提下可短时间（ 1 ～ 2h ）试用 NPPV 。

⑤对于伴有严重意识障碍的 AECOPD 患者不宜行 NPPV 。

⑥对 AECOPD 实施 NIPPV 应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用 NPPV 的早期应有专人床旁监护。

⑦在 AECOPD 应用 NPPV 治疗初期应密切监测生命体征和血气， 2 ～ 4 小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。

2.3.3 NPPV 的模式参数调节：通常选择 BiPAP 、 CPAP 模式，以 BiPAP 为例，通常 EPAP 从 2 ～ 4cmH₂O 开始， IPAP 从 4 ～ 8cmH₂O 开始，根据患者耐受程度逐渐上调，直到达到满意的通气水平。

2.3.4 A ECOPD 患者有创正压通气指征：

①危及生命的低氧血症（ PaO₂ ＜ 50mmHg 或 PaO₂/FiO₂ ＜ 200mmHg ）；

② PaCO₂ 进行性升高伴严重酸中毒（动脉血 pH 值≤ 7.20 ）；

③严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；

④严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞ 40 次 / 分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜ 8 次 / 分）；

⑤血流动力学不稳定；

⑥气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失；

⑦无创正压通气治疗失败或不耐受的严重呼吸衰竭患者；

⑧呼吸 / 心跳停止。

2.3.5 IPPV 模式参数选择

①常用模式： BIPAP ， SIMV ， IPPV ， CPAP 等。

②初始参数设置：原则是低通气、长呼气、慢频率，具体如下：

通气模式 / 参数	设置	通气模式 / 参数	设置
通气模式	容量控制	吸入氧浓度	SaO₂>90%
潮气量	6 ～ 9ml/kg	PEEP	4 ～ 6cmH₂O
呼吸频率	10 ～ 14 次 / 分	吸呼比	1:3 ～ 1:4
吸气峰流速	50 ～ 80L /min	平台压	<30cmH₂O

2.3.6 有创 - 无创序贯通气的切换点把握（肺部感染控制窗“ PIC 窗”）

AECOPD 患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素 3 ～ 7 天后，支气管 - 肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、 X 线胸片上支气管 - 肺感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”，出现 PIC 窗后若不及时拔管，则有可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎（ VAP ）；此时痰液引流问题已不突出，但呼吸机疲劳仍较明显，需要高水平的通气支持，此时撤离有创正压通气，继之行 NPPV ，可改善预后。

2.4 其他药物治疗

①短效 β₂ 激动剂（沙丁胺醇）、抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化吸入。

②茶碱：适用于重症或上述治疗效果不佳的患者，建议使用 24h 后监测血药浓度避免过量。

③糖皮质激素：口服或静脉使用泼尼松 30 ～ 40mg ，疗程 10 ～ 14 天。

④维持水电解质平衡、营养、痰液引流及并发症的治疗。

⑤肝素或低分子肝素抗凝。

参考文献：

1.蔡柏蔷,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(草案),中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(6),541-551.

2.卫计委-中日友好医院重症医学科，ICU工作手册，2015年版.

上一篇：没有了！

下一篇：重症肺炎诊疗常规[ 07-18 ]