直肠脱垂
【含义】
直肠脱垂是指直肠粘膜、直肠全层及部分乙状结肠向下移位的一种慢性疾病。任何年龄的人群都可以发生，一般以小儿和老年人多见，男性多于女性。其中小儿多为直肠粘膜脱垂，青壮年多为直肠全层脱垂，50岁以上女性及老年患者多为直肠、部分乙状结肠脱垂。下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂；下移到肛门外称外脱垂。中医称为“脱肛”。《五十二病方》中所记载“人州出不可入者......”是世界上最早对于直肠脱垂及其还纳方法的记载；脱肛之名首出《神农本草经》；《针灸甲乙经》亦有“脱肛者，肛门脱出也”，这是世界上对直肠脱垂最早的命名。
【病因病理】
中医学认为本病的发生于肺、脾、肾功能失调有直接关系。各种原因导致的肺、脾、肾虚损均可引发本病。小儿多因先天不足，形体未充，发育不全，随便秘、腹泻而发。也有因脏腑本虚、复感外邪或饮食不节，内盛湿热，下注大肠而发者。老人脏气不实，妇女产育过多，久泻久痢，酒食伤脾等，导致脾虚气陷，肾气不足，固摄无力，大肠外脱。
1、气虚下陷:肺脾气虚，肺气虚则大肠失守而脱，脾气虚则升举无力，大肠失托而下陷。
2、肾气不固:先天禀赋不足，肾气不足；年老体弱，肺脾肾亏虚，以致脾气虚，提升无力，肾气不充而关门不固，导致直肠滑脱不收，肛门下坠。
3、气血两虚:气血亏虚，大肠久失温煦滋养而脱出。
4、湿热下注:湿热内蕴，下注大肠，迫使直肠脱出嵌顿不能还纳。
西医认为本病多因先天性的盆底解剖缺陷，经阴道分娩或便秘等导致长期腹压增加，慢性消耗性疾病或营养吸收障碍，中枢或外周神经系统疾病，导致盆地及会阴部支持固定直肠能力减弱而发。
【诊断】
（一）临床表现
病史:有长期便秘或腹泻的病史，特别是老人或中年经产妇。
主要症状
1、脱出:直肠脱垂以肛门部肿物脱出为主要临床表现，早期排便时直肠粘膜脱出，便后自行回纳；随着病情的发展，不能自行回纳，需要用手复位，久之直肠全层或部分乙状结肠脱出，严重者久行、咳嗽、下蹲等腹压增加时均可使之脱出，难以自行回纳。
2、粘液血便:直肠粘膜脱出，可见少量粘液分泌物，偶尔擦伤粘膜是有滴血、粪便带血，或大便干燥时有少量出血，色鲜红。
3、坠胀和疼痛:由于粘膜下垂，反复脱出，致使直肠或部分结肠套叠，压迫刺激肛门部，可出现坠胀感，或有里急后重感。严重者可有腹部或下腹部钝痛，疼痛多向下肢或会阴部放射。
4、肛门潮湿和瘙痒:由于肛门括约肌松弛，收缩无力，分泌物沿肛管流出，或反复脱出，脱出部分暴露时间过长，容易受到刺激，致使分泌物增多，造成肛门周围皮肤潮湿、瘙痒。
5、嵌顿:肛门直肠粘膜脱出，未能及时复位，以致局部静脉回流受阻，继而发生粘膜充血、水肿，并导致脱出部分嵌顿。随着嵌顿时间的延长，粘膜颜色追歼由红色变成暗红色，甚至出现表面粘膜糜烂坏死。
【分度】
I度脱垂:为直肠粘膜脱出。脱出物淡红色，长3-5CM，触之柔软，无弹性，不易出血，便后自行回纳。
II度脱垂:为直肠全层脱出。脱出物5-10CM，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的粘膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需要用手回复。
III度脱垂:为直肠及部分乙状结肠脱出。脱出物长达10CM，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。
【治疗】
治疗原则
本病早期可采用辨证论治，可一定程度上缓解症状；II度以上的患者一般需手术治疗。中西药物保守治疗可以用于减轻出血、肛门潮湿等证。
（一）内治法
1、脾虚气陷
便时肛内肿物脱出，轻重程度不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血；神疲乏力，食欲不振，甚则头晕耳鸣，腰膝酸软；舌淡，苔薄白，脉细弱。
【治法】补气升提，收敛固涩。
【方药】补中益气汤加减
常用黄芪、人参、炙甘草、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术。血虚，面色萎黄或苍白者，加芍药、地黄以养血益气；脱肛较重，不能回纳者，重用黄芪、人参、升麻、柴胡，必要时加诃子、五倍子、金樱子以增强收敛固摄的作用；兼便溏者，加茯苓、薏苡仁、泽泻以健脾渗湿止泻。
2、湿热下注
肛门肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表面溃破、糜烂。肛门坠痛，肛内有灼热感；舌红，苔黄腻，脉弦数。
【治法】清热利湿。
【方药】葛根芩连汤。
常用葛根、黄芩、黄连、甘草。如肿痛出血较多者，加地榆炭、炒槐花、侧柏炭以凉血止血；伴发热。肛门灼痛，糜烂者，加金银花、连翘、马齿苋、黄柏等以增加清热解毒。
（二）外治法
1、熏洗法:直肠脱垂日久肛门周围潮湿瘙痒者可用苦参汤熏洗以除湿止痒；若脱出肿胀，甚则表面溃破、糜烂，伴肛门坠痛，可用苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子煎水熏洗。
2、外敷法:对脱出物可外敷五倍子散或马勃散以收敛固涩。
其他疗法
一、注射法：将药物注射于直肠粘膜下层，使粘膜与肌层粘连；注射到直肠周围间隙，使直肠壁与周围组织粘连固定。
1、粘膜下注射法：分为粘膜下层点状注射法和柱状注射法
适应症：I、II度直肠脱垂，以I度直肠脱垂效果最好。
禁忌症：直肠炎、腹泻、肛周炎及持续性腹压增加疾病者。
药物：6%-8%明矾溶液或1:1消痔灵注射液。
2、直肠周围注射法
适应症：II、III度直肠脱垂。
禁忌症：肠炎、腹泻、肛门周围急性炎症者。
药物：消痔灵注射液。
二、针灸:体针及电针可取长强、百会、足三里、承山、提肛穴；也可在肛门周围外括约肌部位用梅花针点刺。
三、手术治疗：适用于II、III度直肠脱垂患者。直肠内脱垂的手术治疗方法有经肛门和经腹手术两大类，选择正确的术氏是手术成功的关键。①粘膜切除缝合术和纵切横缝术：适用于不完全性脱垂和轻度完全性脱垂。②直肠悬吊及固定术：对于完全性脱垂手术效果肯定。③直肠粘膜胶圈套扎术：适用于直肠粘膜内脱垂。在齿线上方粘膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1-3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的粘膜。④经直肠行远端直肠粘膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术：适用于直肠远端粘膜内脱垂和全环粘膜内脱垂。
