中风后言语及吞咽障碍中医临床路径
中风后言语及吞咽障碍中医临床路径
一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。
藤岛一郎吞咽评价评分<9分或需要进行言语吞咽治疗者。
（二）诊断依据
1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中 风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急 性缺血性脑卒中诊治指南 2010》（2010 年）。
2．疾病分期
（1）急性期：发病 2 周以内。
（2）恢复期：发病 2 周至 6 个月。
（3）后遗症期：发病 6 个月以上。
3．证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。
中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：
风火上扰证
痰瘀阻络证
痰热腑实证
阴虚风动证
气虚血瘀证
（三）治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗
方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。
1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）1个标准住院周期为≤10 天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合中风病（TCD 编码：BNG080）和脑梗死（ICD-10 编码：I63） 的患者。
2．疾病分期属于恢复期。患者肢体失去控制能力，随意运动消失，肌张力低下，腱反射减弱或者消失。藤岛一郎吞咽评价评分<9分或需要进行言语吞咽治疗者。
3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临 床路径流程实施时，可以进入本路径。
4．①轻度吞咽障碍，偶有饮水呛咳，单纯姿势变化或者饮食调整即可纠正而不需要吞咽治疗者；②吞咽障碍伴严重认知功能受损而不能配合吞咽治疗者；③并发心肌梗死或肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病、肝炎或食道癌等疾病者；④对针刺刺激过度敏感或晕针者；⑤病程<1个月。的患者，退出本路径。
（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1．必需的检查项目
（1）血常规 血型、尿常规、便常规 潜血
（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
（3）凝血功能
（4）心电图
（5）胸部透视或 X 线片
（6）经颅多普勒超声 TCD（必要时选择加做颅外段）
（7）血管功能评价（颈动脉 B 超）
（8）VF电视荧光镜检查（videofluorognaphy）即使用x线透视装置，让其吞咽钡造影剂观查其从口腔到咽喉、食道移动情况。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24 小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管 B 超等。
3.康复评定：72小时内，由神经康复医师组织，成立脑卒中康复小组，召开初期康复评价会，初步评价脑卒中后功能障碍。制定康复治疗方案和康复目标。初步判断脑卒中康复预后。
初期评价内容包括：
(1)脑卒中的危险因素、医学并发症及并发症的评价；
(2)昏迷程度评价：Glasgow昏迷量表；
(3) 脑卒中严重程度评价：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) ；
(4)认知功能筛查：简易精神状态检查(MMSE) ；
(5)吞咽评定：①采用洼田饮水试验法，将吞咽障碍分为5级：患者坐位,予30 ml温水口服。Ⅰ级，一饮而尽无呛咳；Ⅱ级，两次以上喝完无呛咳；Ⅲ级，一饮而尽有呛咳；Ⅳ级，两次以上喝完有呛咳；Ⅴ级，呛咳多次发生不能将水喝完。②参照藤岛一郎所述吞咽疗效评价标准进行吞咽功能评分。
(6)构音及言语评价：
构音器官检查（相关耳鼻喉科，功能影像科会诊）
构音能力检查：1、会话；2、单词检查；3、音节复述检查；4、文章检查；5、构音类似运动检查；6、结果和分析。
(8)心肺功能评价；
(10)心理状态评价；
(11 )大小便功能评价；
(12) 日常生活活动能力(ADL) ：改良Barthel 指数相应六阶段等级评定：
（八）治疗方案
一般治疗：低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和
内环境稳定。
内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
临床治疗：
1．辨证选择口服中药汤剂、中成药 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。
（1）风火上扰证：清热平肝，潜阳息风。
（2）痰瘀阻络证：化痰通络。
（3）痰热腑实证：化痰通腑。
（4）阴虚风动证：滋阴息风。
（5）气虚血瘀证：益气活血。
2.西药以脑血管病二级预防用药为主，加用控制血压，调整血糖，稳定心血管系统等内科治疗用药。
3．针灸治疗：何天有教授“靶向针刺法” 选穴：风府、风池（双）、翳风（双）、廉泉、利咽穴1（平廉泉穴，左侧口角下方连线与廉泉穴水平线交接处，咽部舌骨左侧缘）、利咽穴2（平廉泉穴，右侧口角下方连线与廉泉穴水平线交接处，咽部舌骨右侧缘）、神门、列缺、照海。方法：常规消毒后，选用华佗牌0.35�40mm一次性毫针，颈项部穴位针尖均刺向舌根方向，其中风府进针1.0寸，得气后针感传向咽部，平补平泻行针1分钟出针；风池（双）、翳风（双）、廉泉、利咽穴1、利咽穴2进针1.0~1.5寸，针感传向咽部，以局部酸胀感为度；神门、照海直刺0.5寸，列缺向近心方向斜刺0.5寸。留针25分钟。
3．静脉滴注中药注射液：选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。经脉滴注西药注射液：选用改善脑细胞代谢，恢复脑功能，清除自由基，改善侧支循环等药物为主。必要时在张力升高肌肉肌腱处穴位注射氢溴酸加蓝他敏1ml。
4．冰柠檬棒刺激，一日一次
5．其他疗法：根据病情需要，选择饮水治疗、局部电刺激等。
7．防治常见并发症，如吸入性肺炎、窒息、喉头水肿等。
8．康复训练：
1）基本吞咽功能训练包括冰刺激、软腭控制训练、手法刺激、吞咽器官运动训练、呼吸训练等，还进行吞咽技巧训练和进食训练。进食训练时，让患者坐直或稍向健侧倾斜，颈部向患侧旋转，头稍前倾约45�；先用糊状食物进行训练，逐渐过渡到固体食物。每口食物量5ml开始，逐步增加，摸索合适的一口量。上述训练每次30一45 min。
2）吞咽障碍治疗仪：采用苏州好博医疗器械有限公司HB62BE型吞咽障碍治疗仪。方法：第一电极刚好放置于舌骨上方；第二电极紧挨第一电极下放置，置于甲状上切迹上方；第三、四电极按前两电极之间的等距离放置。采用双通道，利用微型安全连接器绝缘，输出交流、巨型对称双相波形，刺激时间每次30min，每日一次。
9．护理：鼻饲管置管护理，坐位饮食，饮食护理等。
（九）出院标准
1．病情好转，主要症状有所改善。
2．没有需要住院治疗的并发症。
3．肌张力提高，运动功能改善。
（十）有无变异及原因分析
1．治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。
2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
4. 治疗过程中出现异物阻塞气道，或吸入性肺炎，患者生命体征不稳时，退出本路径。
4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。
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