食管癌中医诊疗方案

发布时间:2017年06月23日 作者:
一、诊断
(一)疾病诊断
参照中华人民共和国卫生部医政司《中国常见恶性肿瘤诊治规范·第一分册·食管癌和贲门癌》
(1)症状
吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛,或明显的吞咽困难等,考虑有食管癌的可能,应进一步检查。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等,应考虑有食管穿孔的可能。
临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心,骨痛等症状提示有远处转移的可能。
(2)体征
① 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
② 临床诊断为食管癌的病人近期出现神经系统定位体征,肝肿大,皮下结节,颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
(3)辅助检查
① 内镜检查:是食管癌诊断中重要的手段之一,对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。
② 血液生化检查
对于食管癌,目前无特异性血液生化检查。肿瘤标志物CEA、SCC、CYFRA21-1、CA199、CA125可能对食管癌、贲门癌的诊断有意义。
③ 影像学检查
食管造影检查:是可疑食管癌患者影像学诊断的首选,应尽可能采用低张双对比方法。
CT检查:胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访,增强扫描有利于提高诊断准确率。
超声检查:主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
MRI和PET-CT:MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织;PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
(4)病理诊断
根据临床症状、体征及影像学检查,经细胞学或组织病理学检查可诊断为食管癌。
① 纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。
② 临床诊断为食管癌,食管外病变(锁骨上淋巴结、皮肤结节)经活检或细胞学检查明确诊断者。
③ 组织学分型
鳞状细胞癌:最多,约占90%;
腺癌:较少见,又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌等4个亚型;
其他:未分化癌和癌肉瘤,少见,但恶性程度高;
小细胞癌:为肺外最常见的小细胞癌,易早期转移,治疗后复发率高,预后差。食管上、中段绝大多数为鳞癌,而下段则多为腺癌。
(5)分期
食管癌的临床病理分期对治疗方案的选择及疗效评定有重要意义。
食管癌国际TNM分期标准 (UICC,2009版)
① T分级:
Tx 原发肿瘤不能确定;
T0 无原发肿瘤证据;
Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌);
T1a 肿瘤侵及黏膜固有层;
T1b 肿瘤侵及黏膜下层;
T2 肿瘤侵及固有肌层;
T3 肿瘤侵及纤维膜;
T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌;
T4b 肿瘤侵及其他邻近器官。
② N分级:
Nx 区域淋巴结无法确定;
N0 无区域淋巴结转移;
N1a 1~2个区域淋巴结转移;
N1b 3~5个区域淋巴结转移;
N2 6~9个区域淋巴结转移;
N3 ≥10个区域淋巴结转移。
备注:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数。
③ M分级:
Mx 远处转移无法确定;
M0 无远处转移;
M1 有远处转移。
备注:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移
④ 分期标准:
0期 Tis N0 M0;
Ⅰ期 T1 N0 M0;
Ⅱ期 T2 N0 M0;
Ⅲ期 T3 N0 M0;T1 N1 M0;T2 N1 M0;T3 N1 M0;
Ⅳ期 T4,任何N,M0;任何T,任何N,M1诊断。
(二)中医证候诊断
参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(1994-06-28发布)。
1.痰气阻隔证:吞咽哽噎,胸膈痞满,泛吐痰涎,病情可随情绪变化而增减。苔薄腻,脉弦滑。
2.瘀血阻隔证:饮食难下,食入即吐,吐出物如赤豆汁,胸膈疼痛,肌肤枯燥,形体消瘦。尚可见面色暗黑,肌肤枯燥,形体消瘦,大便坚如羊屎,或便血。舌质紫暗,或舌质红少津,脉细涩。
3.阴虚热结证:食入格拒不下,入而复出,形体消瘦,口干咽燥,大便干结,五心烦热。舌质干红少津,脉细弦数。
4.气虚阳微证:水饮不下,泛吐多量粘液白沫,形瘦神衰,畏寒肢冷,面浮足肿。舌质淡紫,苔白滑,脉弱。
二、治疗方案
(一)辨证选择口服汤剂
1.痰气阻膈证
治法:开郁化痰,润燥降气。
推荐方药:启膈散加减。沙参、 丹参、茯苓、川贝母、郁金、 砂仁、 荷叶等。
加减:猫爪草、石见穿、预知子、急性子、全瓜蒌、薤白、石菖蒲等。
2.瘀血阻膈证
治法:理气散结、活血化瘀。
推荐方药:通幽汤加减。生地黄、熟地黄、甘草、红花、升麻、桃仁、当归、槟榔等。
加减:五灵脂、海藻、昆布、贝母、瓜蒌、黄药子等。
3.阴虚热结证
治法:滋养津掖,泻热散结。
推荐方药:增液汤合沙参麦冬汤加减。玄参、麦冬、细生地、沙参、玉竹、甘草、桑叶、天花粉、生扁豆等。
4.气虚阳微证
治法:益气养血、健脾补肾。
推荐方药:补气运脾方合右归丸加减。人参、白术、茯苓、当归、黄芪、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、杜仲、砂仁、陈皮、威灵仙、白芍、急性子等。
5.对症治疗
(1)噎:人工牛黄12克,蜂房30克,山慈姑60克,水红花子30克,共为细末,每日服两次,每次服3克。21天为1疗程。
(2)吐:代赭石30克,生半夏9克,苍术15克。水煎服,每日服一剂。21天为1疗程。
(3)痛:五灵脂60克,没药40克 蒲黄炭40克,沉香20克,白芷15克,细辛60克,当归15克,川楝子20克,白芍20克,元胡20克,共研极细末,每日服三次。每次服3~5克。21天为1疗程。
(4)梗:壁虎30条,天葵子90克,焙干研末,温开水冲服,每日两次,每次3克。21天为1疗程。
(二)辨证选择抗癌中成药
1.辨证选择口服中成药
鸦胆子乳口服液、华蟾素片、消癌平片、安替可胶囊、增生平片(胶囊)等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药。
2.辨证选择中药静脉注射剂
复方苦参注射液、华蟾素注射液等。可根据病情结合当地药物选用合适的中药注射剂。
(三)针灸治疗
根据患者出现的疼痛及呕吐等不适症状,辨证选用。
主穴:天突、截根、双侧咽弓、双侧舌下。
配穴:食管上段配璇几、肺腧透心腧,食管中段配膻中、脾腧透膈俞,食管下段配巨阙、肝俞。
(四)中医局部治疗
经胃镜发现放射性食管炎或出现溃疡者,给予溃疡油治疗(黄芪、当归、紫草、植物油)。
(五)对症和营养支持治疗
对于只能进食流食的或者,应该给予静脉营养,以维持基本能量和电解质平衡。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候疗效:评价患者症状改善情况。参考《中药新药临床研究指导原则》。
临床痊愈:症状消失或基本消失,证候积分减少≥95%。
显效:症状明显改善,证候积分减少≥70%,但<95%。
有效:症状有好转,证候积分减少≥30%,但<70%。
无效:症状无明显好转,甚或加重,证候积分减少<30%。
2.病灶评价标准:参照RECIST标准。
总体效评定标准
目标病变
非目标病变
新发病变
总疗效
CR
CR
CR
CR
IR/SD
PR
PR
非PD
PR
SD
非PD
SD
SD
任一类别
有或无
PD
任一类别
PD
有或无
PD
任一类别
任一类别
PD
(二)评价方法
1.证候疗效标准方法:所有症状分为无、轻、中、重4级,主症分别记0、2、4、6分,次症分别记0、1、2、3分。主证:进食梗噎、呕吐痰涎;兼证:反酸、胸背疼痛、乏力、大便干结。
症状
进食梗噎
进食有哽噎感,但是能进食普食
进食哽噎感明显,只能进食半流食
进食哽噎严重,只能进食流食
呕吐痰涎
偶有呕吐涎沫
时吐涎沫,但数量不多
经常呕吐涎沫,质稀量多
反酸
偶有吐酸
饮食不慎即吐酸
频频吐酸
胸背疼痛
NRS:1~3
NRS:4~6
NRS:7~10
大便干结
大便偏硬,1次/日
大便硬结,便难,2~3日1次
大便硬结,伴腹胀,难解异常,3日以上大便1次
乏力
精神不振,不喜多言;稍倦,不耐劳力,可坚持轻体力劳动
精神疲乏,思睡,懒于言语,多问少答;倦怠较甚,勉强支持日常活动
精神极度疲乏,偶尔言语;四肢无力,不能坚持日常活动
2.病灶评价方法:
对目标病变的评定:根据各目标病变最大直径测量值之和的变化情况,将疗效分为CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、SD(稳定)和PD(进展)4类:①CR为目标病变全部消失;②PR为目标病变最大直径总和至少减少30%;③SD为病情无明显变化,既未达PR给,也未达PD;④PD为目标病变最大直径总和至少增加20%。
对非目标病变的评定:根据非目标病变、肿瘤标记物的变化情况或有无新发病变,将疗效分为CR(完全缓解)、IR/SD(不完全缓解/稳定)和PD(进展)3类:①CR为非目标病变全部消失和肿瘤标记水平恢复正常;②IR/SD为1个或1个以上非目标病变无变化和(或)肿瘤标记水平超出正常上限;③PD为出现1个或1个以上新病变和(或)现有非目标病变有明确的发展迹象。
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