术中磁共振在颅底手术中也大有用处
尽管术中磁共振（iMRI）已越来越多地应用于脑胶质瘤切除术，但在颅底外科手术中，其作用尚未得到广泛认可。鉴于此，Ramsey Ashour 等通过检索、分析 iMRI 在颅底外科手术中应用的案例，写了一篇综述，发表在 World Neurosurgery 上。
研究纳入于 2014 年 4 月到 2015 年 7 月收治行手术治疗的 71 例颅底肿瘤患者，不设置其他额外筛选条件。这样的设计从一定程度上保障了研究的随机性，但也有一定的局限性，这点在后面的分析中可以看到。
病例图像
先来看下本研究中列举的一些案例的图像资料：
图 1 A：术前 MRI 矢状位显示一个巨大的岩斜区脑膜瘤压迫脑干，导致神经功能进行性障碍。分步切除肿瘤，先切除肿瘤上部，行前后岩骨切除后颞下开颅，可见肿瘤上部呈纤维样，与周围神经血管粘连紧密；B：小心地分块切除肿瘤，操作进行数小时后，行 iMRI，结果发现残留的肿瘤仍对脑干造成很大压迫。本打算继续切除，但因手术时间、肿瘤质地、没有神经电生理检测等各种原因，最终放弃进一步手术；C：弥散相 MRI 可见脑干梗死灶；D：术后 MRI 矢状位可见一较大的残留瘤体
图 2 一例脑干海绵状血管瘤患者的 iMRI，分别为质子密度图像（左）和未行钆剂增强的 MRI T1 相，可见头颅表面有不锈钢电极影。左侧的质子密度成像还可见脑内有条形纹
图 3 术前冠状位（A）和矢状位（B）显示一个垂体大腺瘤压迫视神经/视交叉，导致进行性视力障碍。采用改良的经蝶入路鼻内镜手术，首要目的为减压，要求最大程度地保证安全的基础上切除肿瘤减压。术中发现肿瘤与周围组织结构粘连紧密，花费巨大精力分块切除了一部分肿瘤，但剩余的部分未能如期望的那样落入鞍窝；iMRI 冠状位（C）和矢状位（D）显示残留的肿瘤仍较大且压迫着视神经/视交叉；于是继续手术切除肿瘤，术后 MRI 冠状位（E）和矢状位（F）显示肿瘤近乎全切，视神经/视交叉未再受压
主要研究结果
下面介绍本研究主要结果：
结果发现，所有纳入的患者中，有 23 例行 iMRI，划入试验组，另外 48 例未行 iMRI 者为对照组。 在试验组这 23 例患者中，有 7 例因 iMRI 发现残余可切除肿瘤而进一步实施肿瘤切除术。
在本研究中，试验组患者手术时间长于对照组，作者分析发现，这一结果可能要在一定程度上归因于试验组的患者中岩斜区脑膜瘤的比例较高（岩斜区脑膜瘤手术切除更费时）。
鉴于以上结果，作者对导致手术时间增加的因素进行了深入的亚组分析，结果发现手术时间长短与手术入路、肿瘤位置、肿瘤性质均有较大关系，可显著延长手术时间的因素有：前外侧入路、前外侧和岩斜区肿瘤、脑膜瘤。
本研究还发现，术后神经损伤性并发症发生率相比，iMRI试验组显著低于对照组。
看到这里，可能有读者要质疑了：在预防术中神经损伤方面，术中电生理检测岂不更安全？
本文并未直接比较 iMRI 和电生理检测的安全性，但该研究中，在所有患者中，有 21 例实施了术中神经电生理检测，其中有 5 例为 iMRI 试验组患者。也就是说试验组与对照组进行电生理检测的比例分别为 21.74%（5/23）和 33.33%（16/48）。这一数据说明，iMRI 试验组的低术后神经损伤率并不能归因于部分患者术中电生理检测的实施。
作者指出，尽管颅底手术难度往往很高，iMRI 的实施仅增加一定的手术时间，从安全上讲，还是可行的。而且，采用 iMRI，术者在手术过程中可立即判断是否依然残留可切除的肿瘤，有助于术者选择合适的手术策略、尝试临界位置肿瘤的切除等。
也可以说，iMRI 能够为术者提供直接的参考依据，为手术的顺利进行带来信心，可实现在保障患者安全的情况下尽可能地全切肿瘤。
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