经皮微创气管切开术
1适应症：①预期或需要较长时间机械通气治疗（7～10天）；②各种原因导致气管插管困难；③气道保护性机制持续性受损；④额面部、头颈部大手术或严重创伤的病人，可预防性气管切开；⑤高位颈髓损伤，特别是损伤后立即出现呼吸困难者，应立即施行气管切开。
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禁忌症：①儿童；②颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形难以抠及气管；③气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润；④难以纠正的凝血功能障碍。
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操作准备：①评估患者穿刺置管局部是否存在感染、损伤和肥胖、畸形、穿刺困难等情况。②体位：仰卧位，肩部垫高，头后伸，尽量使下颌，甲状软骨，胸骨上切迹三点一线，充分暴露颈部。③局部定位：穿刺点位于环状软骨下方第
1
～
2
或第
2
～
3
气管软骨间隙，过高易损伤环状软骨导致声门下狭窄，过低易损伤甲状腺狭部或无名动脉及其分支导致出血。
4
操作步骤：
①术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，第二助手位于患者头侧负责头部的固定、气道管理或拔除气管插管。
②适当镇痛镇静、局部消毒和麻醉：常规给予患者芬太尼、咪达唑仑或丙泊酚，为避免呛咳导致穿刺针刺穿气管膜部，可以给予肌松剂，颈部皮肤消毒，利多卡因局麻。
③拔出气管插管：由第二助手抽去气管插管导管气囊中气体并在喉镜暴露下将气管插管拔出至距门齿
18cm
左右（确认导管在气管内），并负责固定患者的头部位于正中位。
④穿刺气管并置入导丝：穿刺部位选择为第
1
～
2
气管软骨环之间，横行切开皮肤
1.5cm
左右，试穿后用带有外套管的穿刺针在选定气管软骨间隙穿刺，边进针边回抽，进入气管壁壁时，穿刺针有明显的落空感，回抽见空气进入注射器，确定穿刺针已进入气道后向气道内注入利多卡因粘膜麻醉。向气道内推进外套管的同时，拔出穿刺针，保留外套管在气道内。沿外套管向下置入
J
型导丝，拔出外套管。
⑤扩张皮下组织：沿导丝放入扩张器，扩张皮下组织，避免过深损伤气管后壁，固定好导丝的位置，避免滑出。沿导丝推下扩张钳，分
2
～
3
次依次扩张皮下组织和气管前壁。扩张钳扩张时注意扩张钳尖端的角度和方向，操作过程中注意固定好导丝的位置避免导丝异位和打折。
⑥置入气管套管：沿导丝置入气管套管，拔出导丝和内套管，置入气管导管是避免暴力导致导丝在皮下打折使导管误入假道。
⑦确认导管位置。
⑧气囊充气并妥善固定，清理气道分泌物，气切后应将气管套管牢固固定，固定带应打方结，与颈部的间隙两指。
5
并发症：低氧血症，出血，导丝置入困难，气管导管置入困难。
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术后管理：
①早期气管套管意外脱出（
48h
内）：气管套管一旦意外脱出，应立即使用面罩和简易呼吸器进行辅助通气，吸入纯氧，保证患者供氧和通气。气管切开窦口可用纱布暂时封闭，重新作经口气管插管且插管头端超过气管切开深度。
②气管套管套囊压力：一般设定
25
～
30cmH2O
。
③并发症：出血，感染，皮下气肿，气胸，气管食管瘘。
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