肺源性心脏病（右心衰）诊疗常规
1.
概述：肺源性心脏病（
cor pulmonale
，简称肺心病）是指由支气管
-
肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。本节论述慢性肺源性心脏病。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞。慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病，多数继发于慢性支气管炎、肺疾病，尤其是慢阻肺。
2.
临床表现：本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。
肺、心功能代偿期：①症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。②体征：可有不同程度的发绀，原发肺脏疾病体征。
肺、心功能失代偿期：①呼吸衰竭：症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。②右心衰竭：症状：明显气促，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
3.
辅助检查：
3.1 X
线胸片：
①右下肺动脉干扩张，其横径≥
15mm
或其横径与气管横径比值≥
1.07
，或动态观察右下肺动脉干增宽
>2mm
；
②肺动脉段明显突出或其高度≥
3mm
；
③中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；
④圆锥部显著凸出（右前斜位
45
°）或其高度≥
7mm
；
⑤右心室增大；具备任一条均可诊断。
3.2
心电图：
①电轴右偏、额面平均电轴≥
+90
°；
②
V1R/S
≥
1
；
③重度顺钟样转位（
V5R/S
≤
1
）；
④
RV
１
+SV
５≥
1.O5mV
；
⑤
aVR R/S
或
R/Q
≥
1
；
⑥
V1
～
V3
呈
QS
、
Qr
或
qr
（酷似心肌梗死，应注意鉴别）；
⑦肺型
P
波。具备一条即可诊断。
3.3
心脏超声：
①右心室流出道内径≥
30mm
；
②右心室内径≥
20mm
；
③右心室前壁的厚度≥
5mm
或前壁搏动幅度增强；
④左、右心室内径比值
<2
；
⑤右肺动脉内径≥
18mm
或肺动脉干≥
20mm
；
⑥右心室流出道
/
左房内径
>1.4
；
⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象
(a
波低平或
<2mm,
或收缩中期关闭征等
)
。
4.
诊断：①病史：患者有慢阻肺、肺气肿、慢支炎病史；②体征：出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如
P2>A2
、颈静脉怒张、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿等；③辅助检查：心电图、
X
线胸片、超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象，可以作出诊断。
5.
治疗
5.1
肺、心功能代偿期：
可采用中西医结合的综合治疗措施，延缓基础支气管、肺疾病的进展，增强患者的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重，加强康复锻炼和营养，需要时长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗等，以改善患者的生活质量。
5.2
肺、心功能失代偿期：
①控制感染：呼吸系统感染是引起肺心病急性加重的常见原因，需积极控制感染。
②控制呼吸衰竭：给予扩张支气管、祛痰等治疗，通畅呼吸道，改善呼吸功能。合理氧疗改善缺氧。需要时给予无创或有创正压通气。
③控制心力衰竭：慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需常规使用利尿剂、正性肌力药。但对上述治疗无效或严重心力衰竭的患者，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。
利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量，短疗程使用。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。
正性肌力药：应用指征：
a.
感染已控制，呼吸功能已改善，利尿治疗后右心功能无改善者；
b.
以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；
c.
合并室上性快速性心律失常，如房颤心室率
>100
次
/
分者；
d.
合并急性左心衰竭的患者。慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，易致中毒，发生心律失常。故原则上选用作用快、排泄快的洋地黄药物，小剂量（常规剂量的
1/2
或
2/3
）静脉给药，常用毛花苷丙
0.2
～
0.4mg
加入
10%
葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前注意纠正缺氧、低钾，以免发生药物中毒。
血管扩张药：钙通道阻滞剂、一氧化氮（
NO
）、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果，对部分顽固性心力衰竭可能有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。
5.4
防治并发症：
肺性脑病：是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳储留而引起神经精神障碍综合征，常继发于慢阻肺。诊断肺型脑病必须除外脑血管疾病、感染中毒性脑病、严重电解质紊乱等。肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因，应积极防治。
深静脉血栓形成：应用肝素或低分子肝素可预防肺微小动脉原位血栓形成及深静脉血栓形成。
参考文献：
1.葛均波,等.内科学.8版.北京:人民卫生出版社,2013.3.
