慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，致使右心室扩张或肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床以呼吸困难、胸闷、紫绀、心律失常、浮肿等为主要表现。
【诊断】
诊断参照《中药新药治疗肺胀的临床研究指导原则》及1977年和1980年关于慢性肺源性心脏病诊断X线、心电图及超声心动图诊断标准。
【中医治疗】
（一）中医辩证论治
1、痰浊壅肺
【症状】咳嗽痰多，色白粘腻或成泡沫状，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
【治法】化痰降气，健脾益肺。
【方药】苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减（苏子10g，白芥子12g，莱菔子10g，当归10g，前胡10g，法半夏12g，茯苓15g，陈皮6g，白术10g，生甘草3g）。
【加减】痰从寒化为饮，外感风寒诱发，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，加麻黄10g，桂枝12g，细辛4g。
2、痰热郁肺
【症状】 咳逆喘息气粗，烦躁，胸满，痰黄或白，粘稠难咯。或身热微恶寒，有汗不多，便干，口渴舌红，舌苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数。
【治法】 清肺化痰，降逆平喘。
【方药】 桑白皮汤加减（桑白皮10g，半夏12g，苏子12g，杏仁10g，贝母12g，黄芩10g，黄连8g，山栀10g）。
【加减】痰热内盛，胶粘不易咯吐者加鱼腥草12g，瓜蒌皮12g；痰鸣喘息，不得平卧加射干10g，葶苈子12g。
3、痰蒙神窍
【症状】 神志恍惚，谵妄，躁烦不安，撮空理线，表情淡漠，嗜睡，昏迷，苔白腻或淡黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
【治法】 涤痰、开窍、熄风。
【方药】 涤痰汤加减（半夏12g，茯苓15g，橘红10g，胆星10g，竹茹10g，枳实10g，菖蒲12g）。
【加减】若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者加葶苈子12g，天竺黄10g，竹沥8g；肝风内动，抽搐加钩藤10g，全蝎一只，另服羯羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀加丹参12g，红花10g，桃仁10g。
4、阳虚水泛
【症状】 心悸心慌，咳而上气，咳痰清稀，动则喘甚，不能平卧，身肿，以下肢为甚，小便短少或清长，颜面晦暗，口唇发绀，形寒肢冷，腰膝酸软，冷汗时出，舌淡胖或紫黯，苔白滑，脉沉滑或结代。
【治法】温阳利水，活血化瘀。
【方药】 真武汤加减（熟附子10g，干姜6g，肉桂1.5g，茯苓皮30g，白术15g，葶苈子15g，白芍15g，丹参15g，益母草18g）。
【加减】水肿势剧加沉香8g，牵牛子12g，葶苈子加大用量；水肿甚者，加用泽兰10g，五加皮10g。
5、肺肾气虚
【症状】 呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，依息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷，心慌，形寒汗出，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。
【治法】 补肺纳肾，降气平喘。
【方药】 平喘固本汤加减（人参10g（党参），黄芪15g，熟地10g，五味子12g，紫苑9g，款冬花9g，炙甘草3g，苏子10g，法半夏10g）。
【加减】若肺虚有寒，怕冷，舌淡加肉桂4g，干姜6g；气虚瘀阻，面唇紫绀明显加当归12g，丹参10g，苏木10g。
（二）辩证使用中成药：院内制剂
肺心通胶囊：肺心通胶囊是在当归四逆汤、葶苈大枣泻肺汤的基础上组合而成的方剂。
处方组成：当归30 g 赤芍15g 桂枝10 g 细辛10 g葶苈子30g地鳖虫10 g 黄芪60g 茯苓30g甘草6g
功能主治：活血化淤，温经通脉。
适应症：肺心病、心衰、高粘血症、糖尿病并发症、血栓性脉管炎等。
用法：每次4粒，每日3次。
（三）防治
肺源性心脏病是慢性肺部疾病发展到严重阶段，出现心肺功能衰竭时所表现的一组临床综合征。预防首先要防止呼吸系统疾病，发展为肺心病的患者，积极治疗，延缓病情进展，防止发生肺性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、消化道出血等严重并发症。
1、未病先防
“治未病” 的学术思想起源于 《黄帝内经》 。 《素问• 四气调神大论》 云: “阴阳四时者 ,万物之终始也 ,死生之本也 ,逆之则灾害生 ,从之则苛疾不起 …… 是故圣人不治已病治未病 ,不治已乱治未乱 ,此之谓也。夫病已成而后药之 ,乱已成而后治之 ,譬犹渴而穿井 ,斗而铸锥 ,不亦晚乎 !”明确提出 “治未病” 的根本涵义为指导人们顺从自然之道 ,保持健康的生活方式 ,养生颐寿 ,提高身体素质 ,从而达到不得病或少得病的目的。预防措施主要为避免吸烟，避免或减少有害粉尘、烟雾或刺激性气体吸入，预防呼吸道感染，加强营养，改善体质。
2、既病防变
对于已发生肺心病的患者，预防的主要目的是延缓病情进展，防止发生肺性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、消化道出血等严重并发症。急性发作期以抗炎、纠正呼吸衰竭及氧疗为主。缓解期以增强免疫力，防止呼吸道感染等诱发因素为主。肺心病的肺脏和气道形态改变很难根本逆转，因此缓解期以扶正固本为主，兼以活血化瘀。辩证为肺脾两虚者，采用培土生金法，使其增加饮食，改善营养不良，提高其生活质量，减轻复发次数，可采用健脾益肺冲剂（人参20g，白术15g，茯苓15g，麦冬15g，桑白皮15g，黄芪10g）口服，每次一包，每日三次。辩证为肺肾气虚者，治疗宜益肺补肾佐以活血化瘀，目的在于提高机体免疫力，减少急性感染，阻止病情进一步加剧复发，此为冬病夏防之说，可采用补中益气汤合附子理中汤加减治疗（黄芪15g，党参15g，白术15g，陈皮6g，升麻10g，柴胡10g，熟附子6g，五味子10g，炙甘草5g），同时采用冬病夏治原则，最好在夏日三伏天涂治。
（四）疗效判定
1、疾病疗效判定标准
显效：胸闷、气短、水肿症状明显减轻或达显效标准，血气分析示缺氧和/或二氧化碳潴留明显改善。
有效：胸闷、气短、水肿症状减轻或达有效标准，血气分析示缺氧和/或二氧化碳潴留有所改善。
无效：胸闷、气短、水肿症状无变化，血气分析示缺氧和/或二氧化碳潴留无改善。
加重：胸闷、气短、水肿症状及血气分析示缺氧和/或二氧化碳潴留较治疗前加重。
2、中医证侯疗效判定标准
显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；
有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；
无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少＜30%；
加重：临床症状、体征均有加重，证侯积分减少＜0.
（五）疗效评价
中医中药在肺心病治疗中具有缓解症状，提高生活质量的优势，尤其对于急性发作期喘息、胸闷、气短症状明显的患者，疗效尤佳。肺心通胶囊是在当归四逆汤、葶苈大枣泻肺汤的基础上组合而成的方剂。葶苈大枣泻肺汤源于《金匮要略》，其功用为泻肺利水，下气消痰，主治喘不得卧或胸痛胸胀、面目浮肿、咳逆上气、喘鸣迫塞或支饮不得息等症。当归四逆汤源于《伤寒论》，其功用为养血通脉，温经散寒。主治厥阴伤寒，手足厥寒、脉细欲绝者。经长期临床验证，疗效确切，无毒副作用及不良反应。通过中西医结合治疗慢性肺源性心脏病74例临床观察，发现肺心通胶囊能降低肺心病患者血液粘稠度，改善其心肺功能，减少急性发作次数。（刘延祯.中西医结合治疗慢性肺源性心脏病74例临床观察。）通过肺心通胶囊治疗慢性肺心病（痰瘀阻肺证）的临床研究，发现肺心通胶囊对常规疗法治疗慢性肺心病急性发作期有增效作用，可以提高其对慢性肺心病急性发作期主要症状的缓解率，改善心肺功能。对慢性肺心病缓解期症状改善亦有较好疗效，并且能改善患者血液高粘状态，改善心肺功能，为慢性肺心病患者提供了一种治疗选择。
【中医治疗难点分析】
1、慢性肺源性心脏病的预防：肺源性心脏病是慢性肺部疾病发展到严重阶段，出现心肺功能衰竭时所表现的一组临床综合征。本病病情重，病死率高，故应重视预防。预防本病反复加重的重要环节之一是预防感染，其关键是扶正以提高机体免疫力。中医药辩证治疗方面，许多补肺健脾固肾中医均有较好的提高机体免疫力的作用，可辩证选用。如黄芪、党参、白术、补骨脂、紫河车、灵芝、黄精、枸杞子等。针灸治疗，可予以针灸、艾灸足三里，敷药治疗，冬病夏治等，有较好的提高免疫力的作用，预防和减少呼吸道感染。
2、如何提高肺心病急性加重期临床疗效：感染是导致肺心病急性加重的最重要因素，而肺心病恶化治疗的关键则是控制感染。慢性肺心病由于感染而病情反复加重的状况可归属中医内伤基础上外感病的范畴。其重要内伤基础是正虚不足、痰瘀气道。因此，对于肺心病感染的治疗，除结合现代医学选择适宜的抗生素治疗（包括初期的抗生素经验治疗、痰培养、血培养及药敏结果后抗生素的再选择等），还应当充分发挥中医药辩证论治的优势，注意患者本虚不足，强调扶正达邪。对于肺心病感染，如表现为痰热困肺，此时宜用黄芩、鱼腥草、射干等清肺热，用瓜蒌、浙贝母、竹黄等清热化痰。肺与大肠相表里，在肺热炽盛之时，可加用清肠泄热通腑的大黄、秦皮等以利于肺热清除。
【今后研究主攻方向】
1、我科以益气温阳利水法治疗慢性肺源性心脏病方面进行了理论探讨和临床研究，基本组方：红参10g，黄芪30g，制附子10g，赤芍10g，茯苓30g，白术12g，紫苏子10g，红花10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝15g，生姜15g，地龙9g，根据患者的临床症状的偏重点不同进行加减。以益气温阳利水法治疗慢性肺源性心脏病进行回顾性和前瞻性研究，现我科慢性肺源性心脏病的住院和门诊病例较多，进行大样本、多中心、随机、双盲研究的时机和条件已成熟。
2、我科现已拥有先进的肺功能机、血气分析仪等检查设备，目前住院和门诊慢性肺源性心脏病病例较多，进行大量病例采集，辨证分型论治，并进行肺功能、血气分析检查，进一步评估中药治疗效果。
