糖尿病肾病的诊治
一、诊断
糖尿病患者每年都应行肾脏相关检查，其中最基本的是尿常规检查，其可显示无尿蛋白，但会遗漏微量白蛋白尿。检测尿微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，若结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。此外，每年均应检测血肌酐，并计算GFR。根据以下表现可诊断DN;
▶有糖尿病史，多发生于病程较长(10--15年)且未得到有效控制的糖尿病患者;
▶眼底可发现微动脉瘤;
▶出现微量白蛋白尿;
▶具备肾炎或肾病综合征的临床特点，但一般GFR减低，常伴高血压，晚期可发生肾功能衰竭。
二、治疗
DN的治疗强调规范化综合治疗原则，要求按指南严格达标(表2)。纠正水电解质和酸碱平衡失调、治疗感染和冠心病等并发症，均可显著降低DN患者的尿蛋白量。该病应尽可能早诊早治。具体治疗要点如下。
▶改变生活方式——如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。尤须注意低蛋白饮食。糖尿病患者从DN Ⅳ期起，每天摄入蛋白0. 8 g/kg体重；若GFR开始下降，则蛋白的入量为每日0. 6--0.8 g/kg体重。蛋白质以优质动物蛋白为主。
▶控制血糖——肾功能不全者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。
▶控制血压——首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压，血压控制不佳者可加用其他降压药。伴高血压的DN患者血压应控制在130/80 mmHg以下；有明显蛋白尿和(或)肾功能损害者，血压应<125/75 mmHg。
▶纠正血脂紊乱——在调脂治疗时，以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为首要目标。不论目前血脂如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C<2.07 mmol/L或较基线降低30%--40%；4. 5mmol/L，可先用贝特类药物。
▶控制蛋白尿——自DN Ⅲ期起，不论有无高血压，首选ACEI或ARB类药物以减少尿蛋白，但在开始使用前1-2周内须检测血肌酐和血钾。血肌酐>3 mg/dl的DN患者不推荐使用ACEI或ARB类药物。
▶透析治疗和移植——因DN而肾衰竭者需透析或移植治疗。DN的透析应较早开始，一般GFR降至15-20 ml/min或血肌酐>5 mg/dl时即应准备透析。有条件者可行肾移植。
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