痔病围手术期中医干预治疗
【诊断要点】
1．中医诊断标准：中医病名：痔
（
1）症状：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。 ③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。
（
2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。
具备以上第（
2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。
2．西医诊断标准：痔分为内痔、外痔和混合痔
内痔是肛垫
(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线 远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。
（
1）临床表现
内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为
4度。
Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。
Ⅱ度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。
Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。
Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。
外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。
混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。
（
2）检查方法
①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过
50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。
【证候诊断】
1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。
2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。
3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。
4．脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。
【治疗方案】
一、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度内痔等保守治疗中医中药干预
辨证选择口服中药汤剂、中成药、膏药、栓剂等
（一）中药汤剂
1．风热肠燥证
治法：清热祛风，凉血止血
方药：凉血地黄汤加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄
(后下)。
2．湿热下注证
治法：清热利湿，凉血止血
方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。
3．气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛
方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。
4．脾虚气陷证
治法：补中益气，升阳举陷
推荐方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。
（二）中成药
1.栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、消痔栓等。
2.中药膏剂外用：古墨膏、生肌玉红膏、马应龙麝香痔疮膏等。
（三）中药熏洗
可选用肠风散、中药汤剂等熏洗。
（四）注射疗法
是将萎缩硬化剂或坏死剂注入痔内，使之萎缩硬化或坏死脱落。目前使用萎缩硬化剂较多，适用各种期内痔，常见药物：消痔灵。坏死注射法因术后并发症及副作用大，目前已少用。
（五）针灸疗法
根据病情需要选择针炙治疗并发症
1.疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。
2.尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。
3.粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。
二、外痔、混合痔术后中医中药干预
1．术前准备
（
1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。
（
2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。
（
3）术前局部备皮，排空直肠。
（
4）填写手术知情同意书。
2．手术方法：
(1)麻醉选择：一般采用腰俞麻醉、局麻，必要时可采用腰麻等麻醉方法。
(2)操作方法：麻醉满意后，患者取侧卧位，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上
0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳灾对应部位内痔，10号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，玉红油纱条纳肛，加压包扎“丁”字带固定。
3．术后常规处理
（
1）依据相关麻醉情况处理。
（
2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。
（
3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后8小时未。
排小便应采取措施（热敷、诱导、留置导尿）。
（
4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。
（5）止血药用三天止血，用抗生素预防感染。
（6）便后坐浴，换药，即将膏剂敷于患处，如古墨膏，三黄膏等。每日坐浴后，将药膏敷于患处。
（
7）观察伤口情况，术后l周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄，及时扩肛。
4.术后中药坐浴熏洗
术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。
院内制剂肠风散：芒硝、硼酸、枯矾。
上药
25克，于排便后坐浴熏洗。
5.术后辨证选择口服汤剂或中成药
（
1）风热肠燥证
治法：清热祛风，凉血止血
方药：凉血地黄汤加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄
(后下)。
（
2）湿热下注证
治法：清热利湿，凉血止血
方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。
（
3）气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛
方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。
（
4）脾虚气陷证
治法：补中益气，升阳举陷
推荐方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。
术后中成药：
术后便血可选用独一味胶囊、草木犀流浸液片、地榆槐角丸、云南白药胶囊、肿痛安胶囊、七叶皂苷钠片等凉血止血。
术后大便干燥可选用：苁蓉通便口服液、通便胶囊等润肠通便。
6.术后中药外敷或中药纱条换药
（
1）术后可选用生肌玉红中药纱条换药，每日一次。
（
2）术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药古墨膏外敷，以消肿止痛。
7.术后中药塞药法
便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：消痔栓、马应龙痔疮栓等。
8.术后针灸疗法
根据病情需要选择针炙治疗并发症
（
1）疼痛：针刺长强、承山、足三里、环跳穴。
（
2）尿潴留：针刺关元、中极、气海、三阴交、水道、阳陵泉透阴陵泉。
（
3）粪嵌塞：针刺支沟、足三里、气海、合谷、曲池。
9.术后护理：辨证施护
（
1）实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型
病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。
有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。
宜卧床休息，避免劳倦。
对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。
饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。
夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。
口服中药宜偏凉。
（
2）虚症：脾虚气陷。
病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。
患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。
饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。
【疗效评价】
（一）评价标准
治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥
95％。
显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥
75％。
有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥
30％。
未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数
<30％。
（二）评价方法：
疗效指数计算公式
(尼莫地平法)：[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积 分]*100％。
症状分级量化评分标准：
便血
正常
0分
轻度
2分带血
中度
4分滴血
重度
6分射血
坠痛
正常
0分
轻度
2分下坠为主
中度
4分坠胀，有轻度疼痛
重度
6分疼痛较重2
脱垂
正常
0分
轻度
1分能复位
痔粘膜
正常
0分
轻度
2分充血
中度
4分糜烂
重度
6分有出血点
痔大小
正常
0分齿线部2-4 7-9 10-11粘膜突起为正常
轻度
1分一个痔核超过1个钟表数
中度
2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟表数
重度
3分三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟表数
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