肝癌中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．诊断：参考《2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床诊断标准》。
（1）病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。
（1）病理诊断：肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。
（2）临床诊断：① AFP≥400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。② AFP<400μg/L，能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变；或有两种肝癌标志物（AFP异质体、异常凝血酶原、g-gT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19－9等）阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③ 有肝癌的临床表现，并有肯定的肝外远处转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞），并能排除转移性肝癌者。
Child-Pugh肝功能改良分级法
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临床与生化检测
指 标
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异常程度计分
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1
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2
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3
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1.肝性脑病（分级）
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无
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1～2
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3～4
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2.腹水
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无
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轻
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中度以上
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3.胆红素（μmol/L）
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<34.2
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34.2～51.3
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>51.3
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4.白蛋白(g/L)
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≥35
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28～34
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<28
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5.凝血酶原时间延长（PT）（秒）
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1～4
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4～6
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>6
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特殊：针对原发性胆汁性肝硬化(胆红素)
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<68.4
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68.4～170
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>170
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1.A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。
2.Child分级出处: Child. C. g(1964), The Liver and Portal Hypertention, p50. Philadephia: Saunders
3.Child-Pugh分级出处: Brit. J. Surg. 1973; 60(8):646～649
4.Child-Pugh分级是在Child分级上改进，区别在于: 增加了PT, 忽略了身体营养的评估。
5.肝性脑病分期(可参考教科书)：Trey C, et al. New England J. Medicine. 1966; 274(3):473-481
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2．临床分期：参照中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的原发性肝癌临床分期标准。
原发性肝癌的临床分期
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分期
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肿瘤
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癌栓
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淋巴结肿大
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远处
转移
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肝功能分级
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对应分期
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(肝门、腹腔)
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Child-Pugh
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1977年
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TNM
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Ia
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单个最大直径≤3cm
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无
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无
|
无
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A
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I
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I/Ⅱ
|
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Ib
|
单个或两个最大直径之和≤5cm，在半肝
|
无
|
无
|
无
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A
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I/Ⅱ
|
Ⅱ
|
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Ⅱa
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单个或两个最大直径之和≤10cm，在半肝；或≤5cm在左右两半肝
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无
|
无
|
无
|
A
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I/Ⅱ
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Ⅱ/ⅢA
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Ⅱb
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单个或两个最大直径之和>10cm，在半肝；或>5cm，在左右两半肝；或多个
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无
|
无
|
无
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A
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I/Ⅱ
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Ⅱ/ⅢA
ⅢB/ⅣA
|
|
任何
|
门脉分支、肝静脉或胆管
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无
|
无
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A或B
|
Ⅱ
|
||
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Ⅲa
|
任何
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门脉主干、下腔静脉
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或有
|
或有
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A或B
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Ⅱ/ Ⅲ
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ⅢB/ⅣA/ⅣB
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Ⅲb
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任何
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任何
|
任何
|
任何
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C
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Ⅲ
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IA-ⅣB
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注：三种分期方法并非能完全对应
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（二）证候诊断
1．肝郁脾虚证：上腹肿块胀闷不适，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿，舌质胖、舌苔白，脉弦细。
2．肝胆湿热证：头重身困，身目黄染，心烦易怒，发热口渴，口干而苦，胸脘痞闷，胁肋胀痛灼热，腹部胀满，胁下痞块，纳呆呕恶，小便短少黄赤，大便秘结或不爽，舌质红、舌苔黄腻，脉弦数或弦滑。
3．肝热血瘀证：上腹肿块石硬，胀顶疼痛拒按，或胸胁疼痛拒按，或胸胁炽痛不适，烦热，口干唇燥，大便干结，小便黄或短赤，甚则肌肤甲错，舌质红或暗红，舌苔白厚，脉弦数或弦滑有力。
4．脾虚湿困证：腹大胀满，神疲乏力，身重纳呆，肢重足肿，尿少。口粘不欲饮，时觉恶心，大便溏烂，舌淡，舌边有齿痕，苔厚腻，脉细弦或滑或濡。
5．肝肾阴虚证：臌胀肢肿，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短气喘促，唇红口干，纳呆畏食，烦躁不眠，溺短便数，甚或循衣摸床，上下血溢，舌质红绛、舌光无苔，脉细数无力，或脉如雀啄。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1．肝郁脾虚证
治法：健脾益气，疏肝软坚。
推荐方药：逍遥散合四君子汤加减。党参、白术、茯苓、桃仁、柴胡、当归、白芍、八月札、川朴、栀子、莪术、生甘草等。
2．肝胆湿热证
治法：清热利湿，凉血解毒。
推荐方药：茵陈蒿汤加味。绵茵陈、栀子、大黄、金钱草、猪苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳壳、半枝莲、七叶一枝花、车前草、泽泻等。
3．肝热血瘀证
治法：清肝凉血，解毒祛瘀。
推荐方药：龙胆泻肝汤合下瘀血汤加减。龙胆草、半枝莲、栀子、泽泻、木通、车前子、生地黄、柴胡、桃仁、莪术、大黄、茜根、丹皮、生甘草等。
4．脾虚湿困证
治法：健脾益气，利湿解毒。
方药：四君子汤合五皮饮加减。黄芪、党参、白术、茯苓皮、香附、枳壳、陈皮、大腹皮、冬瓜皮、泽泻、薏苡仁、龙葵、桃仁、莪术、半枝莲、甘草等。
5．肝肾阴虚证
治则：清热养阴，软坚散结。
方药：一贯煎加味。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鳖甲（先煎）、女贞子、旱莲草、丹皮等。
在辨证论治的基础上，可以加用2～4味具有明确抗癌作用的中草药，如半枝莲、蜈蚣、八月札、穿山甲、七叶一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龙葵草、肿节风、冬凌草等。
根据病情选择应用西黄丸、金克槐耳颗粒、肝复乐、金龙胶囊、安康欣胶囊、小金丸、化癥回生片、鸦胆子油软胶囊、平消胶囊、金水宝胶囊、百令胶囊等。
（三）辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情选择应用康莱特注射液、复方苦参注射液、斑蝥酸钠注射液、榄香烯乳注射液、鸦胆子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、华蟾素注射液、亚砷酸注射液等。
根据病情酌情使用活血化瘀、清热解毒等中药、中成药进行外敷治疗、中药泡洗、中药熏洗等。
（五）针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和拔罐等方法。针灸治疗的取穴以肝俞、足三里为主穴，配以阳陵泉、期门、章门、三阴交等；穴位敷贴以章门、期门、肝俞、内关、公孙主穴，疼痛者配外关、足三里、阳陵泉；腹水配气海、三阴交、阴陵泉等。
（六）其他疗法
根据病情酌情选用中医诊疗设备，如射频消融治疗、中药介入治疗、深部热疗、免疫系统治疗等。
（七）内科基础治疗
主要包括疼痛、黄疸、出血、感染及发热等并发症的预防和治疗。具体参考《临床诊疗指南—肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
（八）护理
包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1．中医证候
观察中医药治疗对患者临床症状的改善情况，如胁痛、腹胀、疲乏无力、纳呆等中医证候。
评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状、（1）轻度、（2）中度、（3）重度，治疗情况根据根据症状出现的情况记录。（详见附件3）。
评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（疗前/疗后）。
显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3；
有效：症状减轻，积分减少≥1/3，≤2/3；
无效：症状无减轻或减轻＜1/3。
2．生存质量
观察中医药治疗对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。
评定指标：卡氏评分。
评价方法：治疗前后评分情况比较。
显效：治疗后比治疗前提高20分以上；
有效：治疗后比治疗前提高10分以上：
稳定：治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化；
无效：治疗后比治疗前下降。
3．客观疗效
观察中医药治疗对患者瘤体的变化情况。评定标准：
CR完全缓解：全部病灶消失，无新病灶出现，肿瘤标志物降至正常，并至少维持4周。
PR部分缓解：肿瘤最长径之和缩小≥30%以上，并至少维持4周。
PD病变进展：最大径增大≥20%，或出现新病灶。
SD病变稳定：肿瘤最长径之和缩小未PR，或增大未达PD。
（二）评价方法
对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：
1．中医证候
中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》的肝癌中医证候标准进行评价（详见附件）。
2．生存质量
主要采用KPS评分评价。
3．客观疗效
瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价。
4．化验指标
血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物等的检测方法参照化验室的相关要求执行。
附件
原发性肝癌症状分级量化表
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症状
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轻
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中
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重
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胁痛
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胁肋部不适偶有疼痛，生活及睡眠不干扰
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疼痛明显，发作较频，不能忍受，要求服用止痛药
|
疼痛剧烈，难以忍受，生活及睡眠受干扰。须服止痛药，生活、睡眠严重受干扰
|
|
胸闷善太息
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胸闷不适偶有太息
|
胸闷较明显，时见太息
|
胸闷明显，时时太息
|
|
痞块
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肋下未触及痞块，但特殊检查见占位性病变
|
肋下触及痞块，在3cm以内，质较硬，表面可不平
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肋下触及痞块，在3cm以上，质坚硬，表面可触及结节
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纳呆
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饮食无味
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食欲差
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无食欲
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食少
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食量稍减
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食量减少1/3
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食量减少2/3及2/3以上
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脘闷
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胃脘不适
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胃脘闷胀不舒
|
胃脘闷胀明显
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情绪抑郁
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情绪低落，言语减少
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忧郁寡言，表情淡漠
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悲观失望，沉默不语
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嗳气
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偶有嗳气，嗳声较轻
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嗳气较频，嗳声较响
|
嗳气频作，嗳声响亮
|
|
恶心呕吐
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偶有恶心，欲呕
|
常有恶心，呕吐每日2～4次
|
恶心不息，呕吐频作，每日4次以上
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|
大便溏泄
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大便稀软不成形，日行2～3次
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烂便、溏便，日行4～5次或稀便日行1～2次
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稀水样便，日行3次以上
|
|
神疲乏力
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精神不振，不耐劳力，但可坚持日常轻体力活动
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精神疲乏，勉强坚持日常轻体力活动
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精神极度疲乏，四肢无力，不能坚持日常活动
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腹胀
|
腹部轻度胀满，食后腹胀，半小时缓解
|
腹部胀满，食后腹胀明显，半小时到1小时内缓解
|
腹部明显发胀，食后尤甚，2小时内不能缓解
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面色晦暗
|
面色萎暗，不润泽
|
面色黯黑，无光
|
面色黧黑，干枯
|
|
形体消瘦
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轻度消瘦，体重较前下降2kg
|
消瘦，体重较前下降2～4kg
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明显消瘦，体重较前下降4kg以上
|
|
大便干结
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大便干结，每日一行
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大便秘结，排便困难，每2日一行
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大便秘结，排便艰难，3日及3日以上一行
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口粘不欲饮
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口淡不爽，不思饮。口中发粘，唾液偏稠
|
口中粘腻，唾液粘稠不思饮，饮后无不适
|
不欲饮，饮后恶心
|
|
心烦
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偶有心烦
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时有心中懊憹
|
常常心中烦如焚
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|
易怒
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偶有怒气
|
易怒
|
常常发怒
|
|
黄疸
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轻微目黄
|
目、身、溲发黄
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目、身、溲深黄，皮肤瘙痒
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口苦
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晨起口微苦
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口中发苦，食而无味
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口中甚苦，食不知味
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口干咽燥
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口、咽微干，饮水可缓解
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口干少津，咽干，饮水后能缓解
|
口干、咽燥、欲饮水，饮水后也难缓解
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溲赤
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小便发黄
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小便黄而少
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小便黄赤不利
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|
发热
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午后间断低热（37.2~37.9℃）
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持续低热
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发热不退（38℃及38℃以上）
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烦渴
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轻度口渴，日饮水量达2000ml
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口渴明显，日饮水量达2000ml~2500ml
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烦渴，频繁饮水，日饮水量大于2500ml
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五心烦热
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晚间手足心微热，偶有心烦
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手足心热，不欲衣被，时有心烦
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手足心灼热，不欲衣被，握冷物则舒，终日心烦不宁
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头晕
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头晕眼花，时发时止
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头晕，如坐舟车，行走不稳
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眩晕易扑，视物旋转，站立不稳
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耳鸣
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耳鸣轻微，间歇发作或仅在安静环境中出现
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耳鸣较重，时时显现，在嘈杂环境中仍有耳鸣，或伴轻度听力障碍
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耳鸣严重，昼夜不停，影响工作和睡眠，或伴有中度以上听力障碍
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腰酸
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晨起腰酸捶打可止
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持续腰酸，劳则加重
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腰酸如折，休息不止
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膝软
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轻微膝软无力
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膝软不任重物
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膝软无力，不欲行走
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失眠
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睡而不稳，晨醒过早
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每日睡眠不足4小时
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彻夜难眠
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盗汗
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寐则汗微出
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寐则汗出，但不湿衣
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寐则汗出如水，湿衣
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出血
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偶有牙宣、鼻衄、肌衄或便血
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反复牙宣、鼻衄、肌衄、便血或吐血，量不多
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牙宣、鼻衄、肌衄、便血或吐血，量多难止
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鼓胀
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腹大胀满
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腹部胀大，按之如水囊，青筋可见
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腹大如鼓，脐心突起，青筋暴露
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青筋暴露
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腹壁上青筋隐约可见
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腹壁上青筋显露
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青筋显露并有迂曲
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