消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准（参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）。）
（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。
（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。
（3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。
（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。
（5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。
2．西医诊断标准（参考“糖尿病周围神经病变诊疗规范征求意见稿”［中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640］）
（1）明确的糖尿病病史。
（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。
（4）以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。
排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林——巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
（二）证候诊断
参照2007由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》进行诊断。
1．气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。
2．阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。
3.阳虚寒凝证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。
4.痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。
5.肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1.气虚血瘀证
治法：补气活血、化瘀通痹。
推荐方药及参考剂量：补阳还五汤加减。生黄芪30g～60g，当归尾15g，赤芍10g，川芎10g，地龙30g，桃仁10g，红花10g，枳壳10g，川牛膝30g等。
2.阴虚血瘀证
治法：滋阴活血、柔筋缓急。
推荐方药及参考剂量：芍药甘草汤合四物汤加减。生白芍15g～30g，生甘草3g～6g，干地黄15g～30g， 当归10g，川芎10g，川木瓜6g～15g，怀牛膝15g，炒枳壳10g等。
3.阳虚寒凝证
治法：温经散寒、通络止痛。
推荐方药及参考剂量：当归四逆汤加减。当归12g，赤芍10g，桂枝10g，细辛3g，通草10g，干姜6g～10g，制乳香6g，制没药6g，制川乌3g～6g（先煎30～60分钟），甘草4g等。
4.痰瘀阻络证
治法：化痰活血、宣痹通络。
推荐方药及参考剂量：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓20g，姜半夏10g，枳壳10g，生薏仁24g，当归10g，丹参15g，制乳香8g，制没药8g，苍术10g，川芎10g，陈皮12g，生甘草4g等。
5.肝肾亏虚证
治法：滋补肝肾、填髓充肉。
推荐方药及参考剂量：壮骨丸加减。龟板15g～30g，黄柏10g，知母10g，熟地黄15g～30g，山萸肉30g，白芍10g，锁阳10g，牛膝15g，当归12g，炒枳壳10g等。
（二）辨证选择使用中成药
1.木丹颗粒，每次1袋，每日3次。益气活血，通络止痛。用于治疗糖尿病性周围神经病变属气虚络阻证，临床表现为四肢末梢及躯干部麻木、疼痛及感觉异常；或见肌肤甲错、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懒言、自汗等。
2.活血通脉胶囊，每次4粒，每日3次。凡有瘀血阻络以痛为主者均可选用。
3．筋骨痛消丸，每次6g，每日3次。适用于阳虚寒凝、痰瘀互结证。
4.糖脉康颗粒，口服，每次1袋，每日3次。养阴清热，活血化瘀，益气固肾。用于气阴两虚血瘀所致的口渴喜饮，倦怠乏力，气短懒言，自汗，盗汗，五心烦热，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，便秘者。
5.黄芪注射液，黄芪注射液20～40ml加入生理盐水250ml静滴, 每日1次，14日为1疗程，选加活血通络之针剂合用。适用于气虚血瘀证。
6.刺五加注射液100ml静滴，每日1次，14日为1疗程。适用于肝肾亏虚证。
7.灯盏细辛注射液20ml加入生理盐水250ml静滴,每日1次，14日为1疗程。适用于本病各型瘀血阻络者。
8.脉络宁注射液30ml加入生理盐水250ml静滴，每日1次，14日为1疗程。适用于阴虚血瘀证。
9.川芎嗪注射液80～160mg加入生理盐水250ml静滴，每日1次，14日为1疗程。适用于阳虚寒凝证。
（三）外治法
1.熏洗法
适应证：适用于各种证型，对阳虚寒凝证尤为适宜。
禁忌证：过敏体质、皮肤有破损者。
不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。
应对措施：①控制水温、熏洗时间；②停止使用；③烫伤或水疱者可参考外科常规处理；④皮肤瘙痒者 可抗过敏治疗；⑤对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。
熏洗药方：外洗方加减。透骨草50g，桂枝18g，川椒30g，艾叶10g，木瓜30g，苏木50g，红花12g，赤芍30g，白芷12g，川芎15g，川乌10g，草乌10g，生麻黄10g，白芥子30g等。共为细末，每日1～2次，每次100g，用1200ml温开水溶解后浸洗患处，温度40℃，浸泡20～30分钟，14日为1疗程。
2.中药足浴法：采用外洗方：海风藤30g、洛石藤30g、豨莶草24g、威灵仙18g、鸡血藤18g、当归10g、木瓜10g、狗脊10g。
3.针灸疗法
适应证：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的基本理论原则，分型施治。
禁忌证：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。
不良反应：晕针甚者晕厥。
应对措施：可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。
（1）体针
气虚血瘀证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，14日为1疗程。
阴虚血瘀证：取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次。14日为1疗程。
阳虚寒凝证：取穴外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳 、阳陵泉、 绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次疗程。
痰瘀阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。
肝肾亏虚证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。
（2）耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2～3穴。手法：中强刺激，留针15～30分钟，每日1次，14次为1疗程。
（3）电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3～4寸；从风市斜向中渎穴，进针3～4寸；从风市斜向伏兔穴进针3～4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15～20分钟，每日1次，14次为1个疗程。
4.中频离子导入治疗
适应证：适用于各种证型，对气虚血瘀证、阳虚寒凝证疗效尤为显著。
禁忌证：对离子导入液过敏者。
不良反应：灼伤、过敏。
应对措施：灼伤者可参考外科常规处理；过敏者给予抗过敏治疗，并停止使用。
离子导入液：川乌、草乌各6g，透骨草30g，白芥子10g，鸡血藤30g，赤芍20g，川牛膝20g，元胡20g， 红花10g，水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。
5.穴位注射：穴位注射按顺序为足三里、阳陵泉、委中、承山、三阴交、太冲、足临泣，每次取一侧肢体一个穴位，用配有5号针头的注射器抽取弥可保500μg、654-2 10mg（1ml）混匀在严格无菌操作下, 快速进针, 得气后, 回抽无血液, 将药液注入穴位, 双侧交替取穴。每天1次, 14次为1个疗程。根据病情治疗3~5个疗程。
6.推拿疗法
适应证：适用于各种证型。
禁忌证：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。
上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次 按摩时间20～30分钟，每日1～2次，14次为1疗程。
下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20～30分钟，每日1～2次，14次为1疗程。
7.
空气压力波治疗
适应证：适用于各种证型。
8.护理
⑴心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。
⑵密切观察病情：周围神经病变以对称性远端多发性神经病较多，观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。
⑶加强足部护理
①足部检查：每天观察双足1～2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。
②促进足部血液循环：冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。
③选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。
④保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37℃，时间20～30分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。
⑤预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.证候判定标准
临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。
显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为：〔（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分〕×100%。
2.症状判定标准
（1）单项症状疗效评价标准（表3）
显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少≥70%。
好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少≥30%。
无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分≤30%。
表1 单项症状疗效评价表
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症状
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治疗前
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治疗后
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肢体疼痛
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四肢发凉
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肢软麻木
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肌肉萎缩
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根据临床症状积分表比较治疗前后差异。
（2）中医证候疗效判定标准
按照尼莫地平法计算：
疗效指数（n）= [（疗前积分 - 疗后积分）÷疗前积分]×100%
临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。
显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。
有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。
无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
（二）评价方法
1.临床症状积分
临床症状积分表比较（表1）。
表2 临床症状积分表
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症状
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轻
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中
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重
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主
要症状
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四肢疼痛
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偶尔疼痛，每日2次以下，每次10分钟以内
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经常疼痛，每日4次以下，每次30分钟以内
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持续疼痛，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解
|
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四肢发凉
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偶尔发凉，近衣被即可缓解
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经常发凉，近衣被30～60分钟可缓解
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持续发凉，近衣被60分钟以上不能缓解
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肢软无力
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行走无力，上2层楼即感下肢发软
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行走无力，上1层楼即感下肢发软
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行走无力，平地步行即感下肢发软
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感觉减退
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肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阴性
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肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阳性
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肢体感觉迟钝，针刺试验才有感觉
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肢软麻木
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偶尔麻木，每日2次以下，每次10分钟以内
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经常麻木，每日4次以下，每次30分钟以内
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持续麻木，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解
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肌肉萎缩
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行走无力，平地步行即感下肢发软
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肌肉轻度萎缩
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肌肉中度萎缩
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次要症状
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气短乏力
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日常活动中偶有
|
介于两者之间
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稍有活动就感气短乏力
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神疲懒言
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日常活动中偶有
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介于两者之间
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稍有活动就有
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五心烦热
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偶有（每周1～2次）
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经常（每周2次以上
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反复（每天都有发作
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肢体困重
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稍有，不影响活动
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较明显，活动减少
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症状明显，不欲活动
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畏寒肢冷
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偶有感觉
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介于两者之间
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需加衣覆盖，比常人穿衣多
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腰膝酸软
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稍有，不影响活动
|
较明显，活动减少
|
症状明显，不欲活动
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头晕耳鸣
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偶感（每周1～2次）
|
经常（每周2次以上）
|
反复（每天都有发作）
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舌
脉
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舌质
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淡红
暗红
紫暗
红
暗淡
其他（如实记录）
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舌苔
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薄白
薄黄
白腻
黄腻
其他（如实记录）
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舌体
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胖大
胖大，边有齿痕
其他（如实记录）
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舌下脉络
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青紫
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脉象
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沉迟
弦
弦滑
弦数
结代
涩
其他（如实记录）
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注：主要症状积分方法为轻：2分，中：4分，重：6分；次要症状积分方法为轻：1分，中：2分，重：3分。
2.Toronto临床评分（表2）
表3：Toronto临床评分系统
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症 状 分 反 射 分 感觉试验分
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足部疼痛 膝 反 射 针刺觉
发 麻 踝 反 射 温度觉
针 刺 感 轻触觉
无 力 震动觉
共济失调 位置觉
上肢症状
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注：症状分：出现一项记1分，无为0分；反射分：每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分，最高分4分；感觉试验分：每出现一次异常记1分，无异常0分；得分越高，神经功能受损越严重。总分最高19分。
四、中医治疗难点分析
糖尿病神经病变是糖尿病的常见并发症之一, 具有病程长、病变复杂、易复发等特点，目前西医对糖尿病周围神经病变治疗方法不多，且效果不理想，中医治疗对此病变具有独特的疗效，尤其采用熏洗法、针灸疗法、穴位注射此“三位一体”方法治疗该并发症立足于辨证论治，从整体出发，标本兼治，中西医结合取得了显著的疗效。具有广阔的前景，值得推广应用。但缺乏循证医学方面的证据，尤其缺少大规模、随机、双盲的临床试验，同时对其作用的机理研究有待进一步深入。
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