重症医学科（ICU）

目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。美国感染疾病学会／美国胸科学会（ IDSA/ATS ）几经修订，于 2007 年发表了成人 CAP 处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥ 30 次／分；②氧合指数（ PaO₂ ／ FiO₂ ）≤ 250 ；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（ BUN ≥ 20mg/dL ）；⑥白细胞减少（ WBC ＜ 4.03 × 10⁹/L ）；⑦血小板减少（血小板＜ 10.0 × 10⁹/L ）；⑧低体温（ T ＜ 36 ℃ ）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合 1 项主要标准或 3 项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收人 ICU 治疗。

1. 社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（ community acquired pneumonia,CAP ）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。

1.1 临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。④ WBC ＞ 10 × 10⁹/L 或＜ 4 × 10⁹/L ，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 1 ～ 4 项中任何 1 项加第 5 项，除外非感染性疾病（肿瘤、肺水肿、肺栓塞、肺感染性间质病变、肺不张、肺血管炎）可做出诊断。 CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。

1.2 重症 CAP 的初始抗生素选择：重症肺炎建议早期采用光谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。无铜绿假单胞菌感染风险的可选用头孢曲松 + 大环内酯类或 β- 内酰胺 /β- 内酰胺酶抑制剂 + 大环内酯类或呼吸喹诺酮 + 氨基糖苷类。有铜绿假单胞菌感染风险的选用具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类 + 大环内酯类或具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类 + 喹诺酮类或环丙沙星 / 左氧氟沙星 + 氨基糖苷类或青霉素过敏者用喹诺酮类 + 氨曲南。

1.3 注意：

铜绿假单胞菌感染风险因素：①结构性肺病（如支气管扩张、肺囊肿、弥漫性细支气管炎）；②应用糖皮质激素（泼尼松） 10mg/d ；③过去 1 个月中光谱抗生素应用 >7 天；④营养不良；⑤外周血中性粒细胞计数＜ 1 × 10⁹/L 。

具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类抗生素包括：头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林 / 他巴唑坦，头孢哌酮 / 舒巴坦钠、亚胺培南、美罗培南。

2. 院内获得性肺炎（包括 VAP ）

2.1 概述：医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia ， HAP ）亦称医院内肺炎（ nosocomial pneumonia ），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于人院 48 小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。 HAP 还包括呼吸机相关性肺炎（ veritilator associated pneumonia ， VAP ）和卫生保健相关性肺炎（ healthcare associated pneumonia ， HCAP ）。其临床诊断依据是 X 线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过 38 ℃ 。②血白细胞增多或减少。③脓性气道分泌物。但 HAP 的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，目前 MDR 所致的 HAP 有升高趋势，如 MRSA 、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。

2.2 初始抗生素选择、疗程、效果评价：

重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。 HAP 可用抗假单胞菌的β - 内酰胺类、广谱青霉素／β - 内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种联合呼吸喹诺酮类或氨基糖昔类药物，如怀疑有 MDR 球菌感染可选择联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

抗生素治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗生素。越早治疗预后越好，病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。抗生素疗程 7 ～ 10 天，如体温正常 48 ～ 72 小时，肺炎疗程稳定可停用抗生素，其标准为：① T ≤ 37.8 ℃ ；②心率≤ 100 次／分；③呼吸频率≤ 24 次／分；④血压：收缩压≥ 90mmHg ；⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥ 90 ％或 PaO₂ ≥ 60mmHg ；⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。任何一项未达到则继续使用。

抗生素治疗后 48 ～ 72 小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降，症状改善，临床状态稳定，白细胞、 CRP 和 PCT 逐渐降低或恢复正常，而 X 线影像病灶吸收较迟。如 72 小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病误诊为肺炎。⑤药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。

3. 吸入性肺炎

3.1 定义：吸入口咽或胃内容物至喉部及下呼吸道。肺部症状取决于吸入物的量和性质、吸入频率、宿主对吸入物的反应。大致分为吸入性化学性肺炎和吸入性感染性肺炎以及其他。

3.2 诊断与鉴别诊断：存在易感因素，有肺部侵润影提示可能是吸入性肺炎的影像学证据，相关实验室检查支持。应与坏死性肺炎、支气管胸膜瘘、肺癌、肺脓肿、霉菌病、过敏性肺炎等鉴别。

3.3 经验性使用抗生素的选择

参考文献：

1.卫计委-中日友好医院重症医学科，ICU工作手册，2015年版.

2.葛均波,等.内科学.8版.北京:人民卫生出版社,2013.3.